La asociación entre la enfermedad ateroesclerótica y la fibrilación auricular (FA) es bien conocida, así como la implicación de la lipoproteína(a) [Lp(a)] como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, por lo que la siguiente pregunta es pertinente: ¿es la Lp(a) un factor causal de desarrollo de FA independiente de la enfermedad ateroesclerótica?
La muestra incluida procedía de la cohorte del UK Biobank, estudio de cohorte longitudinal a escala poblacional que reclutó a más de 500.000 personas de entre 37 y 73 años de edad en todo el Reino Unido entre 2006 y 2010, excluyéndose a aquellos participantes que no presentaban información de Lp(a) o con diagnóstico de fibrilación auricular (FA) antes de la primera visita.
Tras excluir a los participantes con FA prevalente (1,4%) y aquellos que no presentaban mediciones de Lp(a) en el momento del reclutamiento (6,9%) se incluyeron 435.579 participantes.
Después de una mediana de 11 años de seguimiento (IQR 10,3-11,8 años), 20.432 participantes desarrollaron FA incidente (tras el comienzo del reclutamiento), lo que corresponde a una tasa de 4,37 eventos por 1.000 años-persona.
Posteriormente, excluyéndose a aquellos pacientes sin ascendencia británica o con un test genético sin calidad suficiente (n = 61.062) mediante la epidemiología genética se evitó el posible factor confusor de la Lp(a) y la fibrilación auricular (n = 37.4517, FA incidente n = 18.155).
Tras ajustar por factores de riesgo comunes, se observó un aumento de la incidencia de FA en un 3% por cada incremento de 50 nmol/l (23 mg/dl) de Lp(a) (hazard ratio [HR] 1,03; intervalo de confianza IC 95% [IC 95%]: 1,02-1,04; p < 0,001. Del mismo modo, respecto a la Lp(a) determinada genéticamente también se observó un aumento de la incidencia de FA (odds ratio [OR] 1,03; IC 95%: 1,02-1,05; p < 0,001), tanto mayor si estos valores eran superiores a 75-150 nmol/l (30-70 mg/dl).
Para comprobar esta relación se llevó a cabo un análisis de aleatorización mendeliana (MR) con base a los GWAS disponibles sobre incidencia de fibrilación auricular en dos cohortes diferentes (Nielsen et al y cohorte FinnGen). Se observó que 15 variantes genéticas de Lp(a) que cursan con aumento plasmáticos de la misma se asociaron a mayor riesgo de fibrilación auricular de forma significativa en ambas cohortes, similar a lo observado en la muestra inicial del UK BioBank.
Dada la relación conocida y descrita entre Lp(a) y la estenosis aórtica, así como con la cardiopatía isquémica, se intentó identificar si el aumento de la FA estaba mediado únicamente por estas dos condiciones, sin embargo, los análisis de subgrupos no identificaron modificaciones de la Lp(a) siendo la asociación entre esta última y la incidencia de FA solo parcialmente explicada por la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
Por tanto, estos resultados establecen una potencial implicación de la Lp(a) en el riesgo de desarrollo de FA parcialmente independiente del efecto ateroesclerótico. La existencia y desarrollo de fármacos que producen reducción de los niveles de la misma podrían producir una reducción sobre la incidencia de FA en estos pacientes.
Comentario
Otro campo más en la lipoproteína de moda. La L(a), formada por un núcleo con semejanza al de la lipoproteína de baja densidad (LDL) asociada a una apoproteína(a) desempeña un papel fundamental en la enfermedad ateroesclerótica siendo un factor de riesgo bien conocido de enfermedad coronaria, ictus isquémico y estenosis aórtica. Así mismo, estudios observacionales han encontrado asociación entre los niveles séricos de Lp(a) y una mayor incidencia de trombo en la orejuela en pacientes con FA, no habiéndose descrito hasta la fecha una posible asociación con la incidencia de FA.
Los niveles de Lp(a) son heredables hasta en un 90% y es su potencial proaterogénico, protrombótico y proinflamatorio responsable de cada vez más entidades habituales en la práctica clínica. En la potencial asociación a la fibrilación auricular se podría especular con un mecanismo similar al que produce en la estenosis valvular aórtica, con inflamación, daño celular y remodelación eléctrica de las aurículas.
La reducción de Lp(a) de suficiente magnitud, fundamentalmente conseguida con los fármacos basados en oligonucleótidos antisentido, ya que las terapias de las que disponemos actualmente no reducen de forma intensiva los niveles de Lp(a), induciría una expresión génica antiinflamatoria, y una menor activación de los monocitos circulantes lo que se asociaría a un potencial efecto pleiotrópico beneficioso en pacientes con Lp(a) elevada en la prevención o tratamiento de la FA, así como de las comorbilidades a las que se asocia.
Sin embargo, esto no es más que el comienzo, siendo necesarios ensayos aleatorizados que nos ayuden a dilucidar los posibles mecanismos fisiopatológicos subyacentes y evaluar su eficacia como terapia preventiva de la FA.
Referencia
- Pedrum Mohammadi-Shemirani, Michael Chong, Sukrit Narula, Nicolas Perrot, David Conen, Jason D. Roberts, Sébastien Thériault, Yohan Bossé, Matthew B. Lanktree, Marie Pigeyre, and Guillaume Paré
- J Am Coll Cardiol. 2022 Apr, 79 (16) 1579-1590.
