Estudios recientes evidencian que hasta un 16% de pacientes con estenosis aórtica (EA) son diagnosticados de amiloidosis cardiaca (CA) por transtirretina.La gran disponibilidad de la ecocardiografía la hace una técnica esencial para definir los pacientes de alto riesgo de CA que se beneficiarán de otras técnicas de imagen como la resonancia magnética o las técnicas de medicina nuclear.
Este estudio tiene como objetivo evaluar los parámetros ecocardiográficos que pueden ayudar a detectar la presencia de CA en pacientes con EA. Para ello, los autores han realizado una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis de artículos publicados hasta enero de 2022.
Se incluyeron los estudios realizados con pacientes diagnosticados de EA y CA, mayores de 18 años y se compararon las características ecocardiográficas de pacientes con EA-CA respecto a los que tenían EA aislada. Como parámetro resumen del metaanálisis se presentó la diferencia media estandarizada (SMD) por modelo de efectos aleatorios de las diferentes variables ecocardiográficas entre los dos grupos de pacientes. La SMD se obtiene dividiendo la diferencia de medias por la desviación estándar del total de la población con el objetivo de poder combinar los estudios, pero debido a esto no conserva las unidades de medida.
Se incluyeron 9 estudios observacionales, de los cuales 7 eran prospectivos y 2 retrospectivos, con un total de 1.449 pacientes, 160 en el grupo EA-CA y 1.289 en el de grupo de EA aislada. El 99% de los pacientes incluidos tenían EA grave. Excepto uno, todos de los pacientes habían sido diagnosticados de amiloidosis ATTR. La edad media se encontraba entre 70 a 88,3 años, y la proporción de varones entre el 50 a 68%.
Los resultados del metaanálisis fueron que los pacientes con EA-CA tenían un mayor grosor del septo interventricular (SMD 0,74; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,36-1,12; p = 0,0001), de la pared posterior (SMD 0,74; IC 95%: 0,17-1,3; p = 0,011), del grosor parietal relativo (SMD 0,74; IC 95%: 0,51-0,97; p < 0,0001) y masa ventricular indexada (SMD 1,62; IC 95%: 0,63-2,62; p = 0,001). También presentaban más signos de disfunción diastólica evidenciándose una mayor relación E/A del flujo transmitral (SMD 4,18; IC 95%: 1,9-5,46; p = 0,0003) y un mayor diámetro de aurícula izquierda (SMD 0,73; IC 95%: 0,43-1,02; p < 0,0001). Los parámetros de función sistólica de ambos ventrículos estaban más reducidos en el grupo EA-CA, presentando menor FEVI (SMD -0,46; IC 95%: -0,81 a -0,11; p = 0,0105), menor S’ del anillo mitral (SMD -1,14; IC 95%: -1,86 a -0,43; p = 0,0017), menor TAPSE (SMD -0,36; IC 95%: -0,62 a -0,09; p = 0,008) y S’ del anillo tricuspídeo (SMD -0,77; IC 95%: -1,13 a -0,42; p < 0,0001). Por otro lado, los pacientes con EA aislada tenían una mayor velocidad máxima aórtica (SMD -0,39; IC 95%: -0,63 a -0,15; p < 0,01) y un menor gradiente medio transvalvular (SMD -0,38; IC 95%: -0,59 a -0,17; p = 0,0004). En cambio, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el strain longitudinal apical relativo (SMD 1,64; IC 95%: -1,59 a 4,87).
Se concluye que los parámetros ecocardiográficos mencionados son prometedores para la detección de CA en pacientes con EA, pero se necesitan estudios adicionales para determinar los puntos de corte que permitan una mayor precisión diagnóstica.
Comentario
La detección de la CA en pacientes con EA grave supone un reto diagnóstico, ya que ambas patologías comparten características ecocardiográficas similares al producir hipertrofia ventricular y disfunción diastólica.
En este metaanálisis de pacientes con EA grave se han identificado diferencias estadísticamente significativas en un gran número de variables ecocardiográficas convencionales al compararlos con pacientes con EA-CA. Los hallazgos principales del estudio fueron:
- Ventrículo izquierdo: los pacientes con EA-CA tenían un mayor grado de afectación del ventrículo izquierdo presentando un mayor grado hipertrofia (septo interventricular, pared posterior y masa del ventrículo izquierda indexada), parámetros de función sistólica más reducidos (FEVI y S’ del anillo mitral) y función diastólica más afectada (mayor relación E/A y diámetro de la aurícula izquierda).
- Ventrículo derecho: los parámetros de función sistólica del ventrículo derecho (TAPSE y S’ del anillo tricuspídeo) también se encontraban más deprimidos en los pacientes con EA-CA de forma estadísticamente significativa.
- Válvula aórtica: los pacientes con EA-CA presentaban menor gradiente medio transaórtico. Aunque no estaba entre los resultados principales, en el material suplementario indican un menor volumen sistólico indexado, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (SMD -1,04; IC 95%: -2,16 a 0,07; p = 0,13). Esto indica que los pacientes con EA-CA son más propensos a presentar EA de bajo flujo-bajo gradiente.
- Strain longitudinal: la diferencia en la preservación relativa del strain longitudinal apical entre ambos grupos de pacientes no fue estadísticamente significativa. Este parámetro ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad (sensibilidad del 93% y una especificidad del 82%) para diferenciar la CA de otras causas de hipertrofia ventricular. Sin embargo, en la EA este fenómeno parece ser frecuente posiblemente debido al estrés hemodinámico y al incremento de la poscarga que supone la EA grave.
Tal y como señalan Pieter van der Bijl et al., en el editorial acompañante al artículo, los resultados indican que un mayor grado de afectación de los parámetros ecocardiográficos puede ser clave para identificar los casos de CA.
La principal fortaleza de este estudio es que es el primer metaanálisis en revisar sistemáticamente los parámetros ecocardiográficos predictores de CA en EA. La mayoría de los estudios fueron de calidad alta según la escala NOS y los resultados eran robustos según el análisis de sensibilidad.
Sin embargo, se deben tener en cuenta algunas limitaciones en la metodología del estudio para interpretar las conclusiones principales. Pese a que se incluyeron pocos estudios en muchas de las variables analizadas, había una alta heterogeneidad en la mayor parte de las variables analizadas: grosor del septo interventricular (p = 0,01, I2= 63%), grosor de la pared posterior (p = 0,06, I2= 64%), la masa del ventrículo izquierdo (p < 0,01, I2= 96%), la FEVI (p = 0,06, I2= 60%), la S’ del anillo mitral (p < 0,01, I2= 87%) y la ratio E/A (p < 0,01, I2= 99%). Una posible causa de la heterogeneidad es el bajo número de casos de CA, había 160 pacientes totales entre los 9 estudios incluidos. Aun así, según los Forest Plots, los resultados de los diferentes estudios eran concordantes entre ellos.
Otra limitación del estudio es que el parámetro resumen utilizado, la SMD, no tiene una fácil interpretación clínica al ser una diferencia sin unidades de medida. Además, tal y como señalan Pieter van der Bijl et al, en el editorial mencionado, debido a la heterogeneidad tampoco se han podido establecer puntos de corte para identificar CA en estos pacientes.
Para finalizar, este trabajo es relevante ya que la ecocardiografía es una técnica esencial para la detección de pacientes de alto riesgo de CA, pero no hay que olvidar que el diagnóstico definitivo se realiza mediante la resonancia magnética y estudios de medicina nuclear. Este estudio sintetiza la evidencia disponible sobre cuáles son las variables más útiles, pero no establece puntos de corte o magnitud clínicamente importante. Se necesitan más trabajos para poder mejorar la detección de pacientes con alto riesgo de CA por ecocardiografía.
Referencia
Echocardiographic predictors of presence of cardiac amyloidosis in aortic stenosis
- Vikash Jaiswal, Song Peng Ang, Jia Ee Chia, Eman Muhammad Abdelazem, Akash Jaiswal, Monodeep Biswas, Alessia Gimelli, Purvi Parwani, Jolanta M Siller-Matula, Mamas A Mamas.
- European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2022; 23, 1290–1301.
