El implante percutáneo de prótesis aórtica (TAVI) sobre bioprótesis degeneradas conocido como valve-in-valve (VIV), es un procedimiento cada vez más utilizado. En algunos casos, el anillo de la primera bioprótesis puede fracturarse con un inflado con balón a altas atmósferas, lo que mejora la hemodinámica final y reduce el riesgo de mismatch. Sin embargo, conocer el mejor momento intraprocedimiento para su realización y las consecuencias que este tiene en la hemodinámica y durabilidad de la nueva prótesis implantada son factores en estudio.
Es este trabajo, Meier et al, estudian la repercusión que tiene el momento de realizar la fractura de la bioprótesis con balón en la hemodinámica y durabilidad de la nueva TAVI. Partiendo de válvulas Mitroflow nº 21 como modelo de bioprótesis degeneradas, realizaron un VIV ex vivo bien con la prótesis balón-explandible Sapiens 3 nº23 (S3) o con la autoexpandible Acurate Neo pequeña (ACn). A partir de estos 2 escenarios, se valoraron 3 opciones: 1) no fracturar la bioprótesis, 2) fracturarla antes del VIV y 3) fracturarla después del VIV.
Mediante una cuidadosa caracterización con métodos hemodinámicos, macro y microscópicos, se procedió a caracterizar las 2 prótesis en sus 3 posibles escenarios tras una prueba de desgaste acelerado, donde sometieron a las prótesis a 200 millones de latidos, el equivalente a 5 años de funcionamiento. Al final de esta prueba, se caracterizó la hemodinámica de las prótesis mediante el área efectiva del orificio (AEO) y la fracción regurgitante (FR). El análisis de daño de los velos incluyó la inspección visual, el análisis histológico con hematoxilina-eosina, y el análisis microscópico con escáner electrónico de barrido e imagen de segundo armónico para valorar el estado del colágeno fibrilar, y medir el desorden y la fractura de las fibras.
Tras la simulación, el AEO para la ACn fue 1,74 ± 0,01 cm2 sin fracturar, 1,97 ± 0,02 cm2 fracturando antes y 2,21 ± 0,02 cm2 facturando después del VIV, y en el caso de la S3 1,26 ± 0,01 cm2, 1,65 ± 0,01 cm2 y 2,22 ± 0,01 cm2 respectivamente. Por otro lado, la FR en la ACn fue 8,03 ± 0,30% sin fracturar, 12,48 ± 0,70% fracturando antes, y 9,29 ± 0,38% fracturando después; y en la S3 2,63 ± 0,51%, 2,03 ± 0,42%, y 1,62 ± 0,38%, respectivamente.
Al analizar la degeneración estructural, observaron mínimos degenerativos a nivel macroscópico de los velos independientemente del momento de la fractura con balón. El estudio microscópico de la superficie de los velos demostró un mayor grado de desestructuración del colágeno fibrilar cuando la fractura se realizó después del VIV en ambas prótesis. Sin embargo, el análisis histológico más profundo mostró un daño significativamente menor en la integridad de los velos y en la distribución de colágeno cuando la fractura se realizó tras el VIV, diferencia que era significativa en el caso de la S3, pero no en la ACn.
De estos resultados, los autores concluyen que realizar fractura con balón tras el VIV mejora el AOE resultante sin incrementar la FR; y si bien resulta en un daño más superficial de las valvas, esto no afecta la preservación general de la estructura de los velos a lo largo del tiempo.
Comentario
Con el auge creciente de la TAVI, los procedimientos de VIV sobre bioprótesis degeneradas se han convertido en una indicación más de TAVI en casos con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la reoperación. En los pacientes que se someten a VIV la nueva prótesis transcatéter se implanta dentro del anillo de la bioprótesis degenerada ya existente, lo que puede provocar que el gradiente transvalvular final sea más elevado de lo esperable, debido principalmente a la posibilidad de mismatch entre el tamaño de la prótesis y del paciente, o a una limitada expansión de la segunda prótesis, que reduce su área efectiva máxima alcanzable. Este gradiente elevado residual y sobre todo la presencia de mismatch se asocian a un peor pronóstico tras el VIV. Y es por ello que la fractura de la válvula biológica degenerada mediante el inflado con balón a alta presión ha surgido como una técnica para disminuir los gradientes transvalvulares finales, habiéndose demostrado mejor expansión de la nueva prótesis y mejores resultados hemodinámicos en series observacionales.
El momento de realizar la fractura de la bioprótesis degenerada sigue siendo motivo de debate. Antes del VIV existe el riesgo de que un inflado a altas atmósferas produzca una insuficiencia aórtica aguda con compromiso hemodinámico. Después del VIV parece mejorar la expansión de la nueva prótesis implantada, pero hasta el momento se desconocía el efecto a largo plazo que el inflado a altas atmósferas tiene en los velos de la TAVI recién implantada.
Más allá de los resultados clínicos y los endpoints duros, piedra angular de cualquier ensayo clínico, este estudio nos aporta una minuciosa caracterización de cómo afecta a una TAVI la realización de una fractura del anillo con un inflado a alta presión. Si bien la durabilidad presentada en este estudio no es equiparable a las condiciones en vida real, es importante destacar que, en unas condiciones de estudio idénticas, los resultados hemodinámicos favorecieron la fractura tras el VIV, y la durabilidad de las TAVI en los tres escenarios no se vio influida por las distintas maniobras a estudio en una vida media simulada de 5 años, ya las alteraciones observadas en este grupo se dieron en la capa más superficial.
En conclusión, en caso de considerarse necesaria la fractura de la bioprótesis con balón, los datos presentados en este estudio permiten elegir el momento idóneo con base en los mejores resultados hemodinámicos, y sabiendo que este inflado posimplante no repercute en el funcionamiento ni provoca daño estructural a los velos de la TAVI recién implantada. A partir de esta confirmación de seguridad a nivel histológico, es necesaria más evidencia que nos permita conocer cómo optimizar al máximo esta maniobra o seleccionar adecuadamente los pacientes que se benefician de ella.
Referencia
- David Meier, Geoffrey W. Payne, Leila B. Mostaço-Guidolin, Rihab Bouchareb, Courtney Rich, Althea Lai, Andrew G. Chatfield, Mariama Akodad, Hannah Salcudean, Georg Lutter, Thomas Puehler, Philippe Pibarot, Keith B. Allen, Adnan K. Chhatriwalla, Lars Sondergaard, David A. Wood, John G. Webb, Jonathon A. Leipsic, Janarthanan Sathananthan, Stephanie L. Sellers.
- EuroIntervention, Meier et al. DOI: 10.4244/EIJ-D-22-00644.
