Los autores nos presentan un estudio de tipo observacional, prospectivo y longitudinal, que se defiende como el primer estudio poblacional y prospectivo que evalúa la muerte súbita cardiaca relacionada con la práctica deportiva (MSCrD) en adultos jóvenes.
Registraron un total de 147 MSCrD (n = 86 en Alemania y n = 61 en el área Gran París) durante un periodo de 7 años (edad media 28,1 ± 4,8 años), obteniendo una tasa global de 4,77 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,85-6,68) casos por millón de habitantes por año. La mayoría de los MSCrD ocurrieron durante el esfuerzo (75%), en instalaciones deportivas públicas (94%) y en deportistas recreacionales (92%); con una marcada disparidad entre ambos sexos (ratio hombres/mujeres de 20:1). La presencia de síntomas previo al evento estuvo presente en 32 individuos (22%). Un total de 132 casos fueron presenciados, y la reanimación cardiopulmonar (RCP) por parte de testigos se inició en 114 (82,6%), los desfibriladores externos automáticos (DEA) fue utilizados en 89 casos (61% del total), en su mayoría por parte de los servicios de emergencia prehospitalaria (SEPH); el uso por parte de los testigos ocurrió solo en un 7,5%, siendo un 89% de los ritmos iniciales desfibrilables. El retorno de la circulación espontánea se logró en 110 casos (78%), 96 (67%) llegaron con vida al hospital, y de estos, 56 (38%) al alta hospitalaria.
El uso de los DEA antes de la llegada de los SEPH (odds ratio 6,25) fue el predictor independiente más fuerte de supervivencia al alta hospitalaria (38%). En el subgrupo de casos que se beneficiaron tanto de la RCP como del uso de DEA por testigos (antes de la llegada de los SEPH), la tasa de supervivencia fue del ⁓91%. En 89 casos (61%) fue encontrada una causa del evento, y en todos menos en 3, la etiología fue cardiaca. Cabe destacar que de los 91 deportistas que fallecieron, solo en 25 se realizó autopsia. La enfermedad arterial coronaria fue la etiología más prevalente (26%), seguidamente: las miocardiopatías (21%), la miocarditis (11,2%), y un 13,5% fueron atribuidos a fibrilación ventricular idiopática, al no encontrarse una causa estructural o eléctrica del evento arrítmico,
Los autores concluyen que, entre los adultos jóvenes de la población general, la MSCrD ocurrió principalmente en deportistas recreativos, con un marcado predominio en hombres. Aunque la supervivencia en el momento del alta puede alcanzar el 90% entre aquellos que se benefician tanto de la RCP como de la desfibrilación temprana, el uso de los DEA fue bajo a pesar de la presencia frecuente de testigos en el momento del evento. Además, debido a que la enfermedad arterial coronaria fue la causa más frecuente de MSCrD en esta cohorte, subrayan la necesidad de una evaluación/prevención específica del riesgo cardiovascular en los jóvenes.
Comentario
Este estudio tiene, bajo mi punto de vista, luces y sombras que nos ayudan a comprender mejor esta entidad de la muerte súbita en el deporte.
Lo primero que llama la atención es la etiología de las MSCrD, con la enfermedad arterial coronaria como principal causa. Tradicionalmente, en el grupo de deportistas < 35 años se había asumido como causa más frecuente las miocardiopatías: en Estados Unidos la miocardiopatía hipertrófica y en Europa la miocardiopatía arritmogénica. Aunque, es digno de mención el bajo número de casos en los que se encontró una etiología de la MSCrD (61%); con una baja cantidad autopsias (27,5%) y de estudio genéticos realizados (n = 4, 33% de los casos diagnosticados finalmente de fibrilación ventricular idiopática). Esto es una limitación importante del estudio que pudiera ser debida a que es un estudio que refleja «la vida real», no obstante, debe hacernos tener cautela a la hora de interpretar la distribución por causas que se expone en el artículo. No obstante, ya en otro estudio español reciente se había notificado la enfermedad arterial coronaria como una de las principales de MSCrD en deportistas jóvenes (⁓30%).(1)
Uno de los hallazgos interesantes, aunque no novedoso, es la predominancia de los casos de MSCrD en los hombres (ratio de 20:1) con respecto a las mujeres. Esto no se explica, al menos completamente, por una diferencia en la cantidad de individuos de cada sexo que practican deporte. Se ha descrito previamente en varios estudios1 y en alguno, como en el de Marijon, E. et al2 se demuestra que la MSCrD en las mujeres fue hasta 30 veces menos frecuente, con una mayor probabilidad de reanimación exitosa y una menor presencia de enfermedad cardiaca estructural en comparación con los hombres. Varias son las hipótesis detrás de este hallazgo desde las hormonales, influencia autonómica, carga de la enfermedad coronaria, hábitos y tipos de ejercicio, sin embargo, hoy no están claras sus causas o posibles vías de manejo.
Se observó, además, que la mayoría de los casos ocurrieron en deportistas recreacionales; que podría no ser debido, según la interpretación de los autores, a una mayor tasa en deportistas recreacionales sino al mayor número absoluto de participantes con respecto a los deportistas competitivos. Esto, también, ha sido descrito3 pero sí que se ha establecido una relación de 3:1 del riesgo de padecer una MSCrD en el deporte recreacional y base con respecto a los deportistas de élite o competitivos.
Que la mayoría de los casos ocurrieran en esfuerzo y, sobre todo, en espacios deportivos públicos es alentador. Esto permitiría, al menos teóricamente, una actuación temprana y efectiva por parte de los potenciales testigos del evento. Y he aquí lo que para mí es la reflexión más importante a la que llego tras leer este estudio: el miedo a los DEA deja de salvar vidas, muchas. En este estudio, un 92% de los eventos fueron presenciados, y en un alto porcentaje (86%) de estos se inició RCP básica; estos datos sugieren que la RCP es algo que los testigos realizan llegado el momento (con mayor o menor acierto). Lo que no hacen, y en gran medida, es utilizar los desfibriladores.
La desfibrilación por parte de testigos fue el determinante más importante para la supervivencia en este trabajo, pasando de una supervivencia ≥ 90% en el subgrupo de desfibrilación por testigos a un decepcionante 38% si no era realizada o la realizaban los SEPH a su llegada; esto apunta a que cuando llega la ambulancia ya es tarde. Este concepto había sido demostrado en el bonito trabajo japonés de Kinoshi, T. et al. en el que un sistema organizado de equipos móviles de paramédicos con DEA permitían el inicio de la RCP básica en menos de un minuto y el intervalo entre la parada cardiaca y la administración de la primera descarga del DEA de 2 minutos; con ello, se conseguía no solo la supervivencia de todas las paradas cardiacas presenciadas sino que estas presentaban una evolución neurológica favorable en el 100% de los que recibían la descarga4.
Este estudio nos proporciona, a mi modo de ver, un mensaje importante: debemos mejorar la formación en RCP básica a la población general, y sobre todo en el uso de los DEA. El miedo es humano, y tendremos que asumir que en la población general se le tiene más miedo (o desconocimiento) al desfibrilador que a la "muerte». Ahí reside nuestra labor, que haya una mayor difusión, promoción y formación en RCP, y del uso de desfibriladores.
Referencia
Sports-related sudden cardiac arrest in young adults
- Bohm P, Meyer T, Narayanan K, Schindler M, Weizman O, Beganton F, Schmied C, Bougouin W, Barra S, Dumas F, Varenne O, Cariou A, Karam N, Jouven X, Marijon E.
- EP Europace, euac172, doi.org/10.1093/europace/euac172
Bibliografía
- Morentin B, Suárez-Mier MP, Monzó A, Ballesteros J, Molina P, Lucena J. Sports-related sudden cardiac death in Spain. A multicenter, population-based, forensic study of 288 cases. Rev Española Cardiol. 2021 Mar;74(3):225–32. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S188558572030356X
- Marijon E, Bougouin W, Celermajer DS, Périer M-C, Dumas F, Benameur N, et al. Characteristics and Outcomes of Sudden Cardiac Arrest During Sports in Women. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2013 Dec;6(6):1185–91. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.113.000651
- Maron BJ, Haas TS, Duncanson ER, Ross F, Baker AM, Mackey-bojack S. Comparison of the Frequency of Sudden Cardiovascular Deaths in Young Competitive Athletes vs. Non-athletes: should we really screen only Athletes? Am J Cardiol. 2016; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.01.026
- Kinoshi T, Tanaka S, Sagisaka R, Hara T, Shirakawa T, Sone E, et al. Mobile Automated External Defibrillator Response System during Road Races. N Engl J Med. 2018;379(5):488–9. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1803218
