Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que comparó el efecto sobre el peso y la disnea de la hidroclorotiazida frente a placebo añadidos al tratamiento estándar con furosemida en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda.
Se incluyeron un total de 230 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con cualquier fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), bajo tratamiento previo con entre 80 mg y 240 mg de furosemida oral, y con independencia de su función renal. Se excluyeron pacientes con una concentración de sodio ≤ 125 mmol/l o de potasio ≤ 2,5 mmol/l. La población incluida destacó por tener una edad avanzada (media de 83 años), con alto riesgo cardiovascular basal, una función renal deteriorada (filtrado glomerular medio de 43 ml/min), en su mayor parte FEVI conservada (FEVI media del 56%, 68% FEVI conservada), con una clase funcional al ingreso deteriorada (51% en NYHA III), congestión a la exploración física (90% crepitantes, 86% edemas, 50% derrame pleural) y péptidos natriuréticos elevados (NT-proBNP > 4.000 pg/ml).
Los pacientes se aleatorizaron en las primeras 24 horas de ingreso a recibir hidroclorotiazida o placebo durante 5 días consecutivos. La dosis de hidroclorotiazida se ajustó a la tasa de filtrado glomerular (los pacientes con filtrado glomerular > 50 ml/min recibieron 25 mg al día, aquellos con 20-50 ml/min 50 mg al día y los que presentaban < 20 ml/min 100 mg al día).
Se consideraron dos covariables principales: la variación de peso y de la disnea reportada por los pacientes utilizando una escala visual analógica a las 72 horas. Los pacientes que recibieron hidroclorotiazida presentaron una mayor reducción de peso que los aleatorizados a placebo (-2,3 frente a -1,5 kg; p = 0,002). No se registró diferencias en la variación de la disnea (el 80% de los participantes de ambos grupos mejoró su disnea). Como variables secundarias preespecificadas se consideró la variación de peso y de la disnea (medida por escala visual analógica y la escala Likert) a las 96 horas. En este caso, se mantuvo una mayor pérdida de peso en el grupo de hidroclorotiazida, sin diferencias en la evolución de la disnea. Los pacientes con hidroclorotiazida tendieron a tener una mayor pérdida ponderal a lo largo del ingreso (-2,95 frente a -1,5 kg), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística. La respuesta diurética se incluyó también como variable secundaria. En este caso, los pacientes con hidroclorotiazida presentaron mayor diuresis por 24 horas (1.775 frente a 1.400 ml, p = 0,05) y mayor pérdida de peso por cada 40 mg de furosemida a las 72 y 96 horas (ambos -0,4 frente a -0,2 kg; p < 0,001), y no se registraron diferencias en el volumen diuresis por 40 mg de furosemida.
Respecto a las variables de seguridad, los pacientes del grupo hidroclorotiazida presentaron una mayor incidencia de deterioro de la función renal, entendida como una caída de > 50% del filtrado glomerular o un incremento de creatinina > 26,5 mmol/l (47% frente al 17%; p < 0,001), y de hipopotasemia (< 3,5 mmol/l, 45% frente al 19%; < 3 mmol/l 43% frente al 16%; p < 0,001 en ambos casos), pero no de hiponatremia, que fue similar en ambos grupos.
Posteriormente, los pacientes fueron seguidos durante un periodo de seguridad de 90 días. A lo largo de este periodo no se registraron diferencias en la mortalidad ni en la rehospitalización entre grupos de tratamiento.
Comentario
El estudio CLOROTIC es el primer ensayo clínico que ha probado la eficacia y seguridad de la hidroclorotiazida frente a placebo añadida al diurético de asa en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.
Como principal resultado puede decirse que la hidroclorotiazida incrementa la respuesta descongestiva de la furosemida, aumentando la pérdida ponderal, en una población de pacientes con insuficiencia cardiaca añosa, con alta comorbilidad y deterioro de la función renal basal. Sin embargo, esto se produce a costa de casi triplicar la incidencia de empeoramiento significativo de la función renal y de hipopotasemia, una tasa de complicaciones cuya relevancia a largo plazo es difícil de interpretar debido a que no se registró posteriormente en el seguimiento a 30 y 90 días. Esto parece estar influenciado por varios factores, entre los que se encuentra la utilización de un estricto protocolo de administración según el cual los pacientes con hidroclorotiazida recibieron una dosis diaria ajustada a función renal durante un total de 5 días consecutivos.
Este estudio contribuye a reforzar el papel complementario de la hidroclorotiazida en el manejo de la insuficiencia cardiaca en pacientes que no responden de forma satisfactoria a diuréticos de asa. Sin embargo, en mi opinión, no permite generalizar su empleo en todos los pacientes y todavía queda por dilucidar el posible beneficio que una descongestión más acelerada mediada por la hidroclorotiazida puede tener sobre la estancia hospitalaria, el reingreso y la mortalidad, variables para las cuales el presente estudio carecía de potencia estadística.
Hay que destacar que se trata de un ensayo clínico íntegramente español, llevado a cabo por los compañeros de medicina interna, en una revista de máximo factor de impacto. Cabe por tanto felicitar a los autores por el gran esfuerzo que supone realizar un estudio aleatorizado de estas características en nuestro país, tan necesarios para seguir construyendo una evidencia científica de calidad para mejorar el manejo de nuestros pacientes.
Referencia
Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial
- Joan Carles Trullàs, José Luis Morales-Rull, Jesús Casado, Margarita Carrera-Izquierdo, Marta Sánchez-Marteles, Alicia Conde-Martel, Melitón Francisco Dávila-Ramos, Pau Llácer, Prado Salamanca-Bautista, José Pérez-Silvestre, Miguel Ángel Plasín, José Manuel Cerqueiro, Paloma Gil, Francesc Formiga, Luis Manzano, CLOROTIC trial investigators.
- European Heart Journal. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac689.
