La revascularización coronaria completa en los pacientes con enfermedad coronaria multivaso que presentan un síndrome coronario agudo se asocia con un mejor pronóstico. Sin embargo, el momento más oportuno para la revascularización de las lesiones no culpables del evento no está claro.
Los objetivos de este estudio fueron investigar si el tratamiento de las lesiones no culpables del evento coronario debería de efectuarse en el mismo procedimiento o diferirlas a un segundo procedimiento electivo. Para ello efectuaron este estudio prospectivo, de no inferioridad, aleatorizado y multicéntrico en 29 hospitales de Bélgica, Italia, Países Bajos y España, que incluyó pacientes entre 18 y 85 años de edad que acuden con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) o sin elevación del segmento ST (SCASEST) y que tienen enfermedad coronaria multivaso (dos o más arterias coronarias de 2,5 mm o más y con lesiones > de 70% por estimación visual o con test de fisiología coronaria positivo). Se efectuó una aleatorización 1:1 en dos grupos: revascularización completa inmediata (comenzando por el vaso culpable y siguiendo por otros vasos no culpables considerados clínicamente relevantes) y revascularización diferida (actuando solo sobre el vaso culpable del evento y diferir la revascularización completa del resto de las lesiones clínicamente relevantes no más tarde de 6 semanas del evento coronario).
El objetivo primario fue el evento combinado de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, necesidad de revascularización por la presencia de isquemia o evento cerebrovascular, al año del evento coronario. Los objetivos secundarios incluyeron la mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio y necesidad de revascularización por la presencia de isquemia al año de seguimiento.
Se incluyeron un total de 1.525 pacientes entre junio de 2012 y octubre de 2021 y se aleatorizaron ambas estrategias. El objetivo primario al año ocurrió en 57 (7,6%) en el grupo de revascularización inmediata y en 71 (9,4%) en el grupo de revascularización diferida (hazard ratio [HR] 0,78; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,55-1,11; pnon inferiority= 0,0011). No hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa en ambas estrategias, inmediata y diferida (14 [1,9%] frente a 9 [1,2%]; HR 1,56; IC 95%: 0,68-3,61; p = 0,30). El infarto de miocardio sucedió en 14 (1,9%) pacientes en el grupo de revascularización inmediata y en 34 (4,5%) pacientes en el grupo de revascularización diferida (HR 0,41; IC 95%: 0,22-0,76; p = 0,0045). Fueron realizadas más revascularizaciones guiadas por la presencia de isquemia en el grupo de revascularización diferida frente a la inmediata (50 [6,7%] frente a 31 [4,2%]; HR 0,61; IC 95%: 0,39-0,95; p = 0,030).
Los autores concluyen que en pacientes con evento coronario agudo y enfermedad multivaso, la revascularización completa inmediata resultó no inferior frente a la revascularización diferida para el evento combinado a un año de seguimiento de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, necesidad de revascularización por la presencia de isquemia o evento cerebrovascular. La revascularización inmediata se asoció con una reducción del infarto de miocardio y de la necesidad de revascularización guiada por la presencia de isquemia en el seguimiento.
Comentario
El consenso parece claro sobre la revascularización coronaria completa en el contexto de los pacientes con enfermedad coronaria que debutan con un síndrome coronario agudo y múltiples estudios aleatorizados lo avalan, sobre todo para el SCACEST. Pero cuándo efectuar esta revascularización, si es posible diferirla o merece la pena efectuarla durante el mismo procedimiento…, continúa siendo discutido y no bien aclarado. De ahí la importancia de este estudio multicéntrico, que engloba 29 centros de 4 países (incluyendo el nuestro) y aleatorizado más de 1.500 pacientes con SCA (con y sin elevación del segmento ST) a una estrategia de revascularización inmediata frente a diferir la revascularización a otro procedimiento (bien en la misma
hospitalización o bien en un segundo procedimiento electivo), pero no más allá de 6 semanas desde el evento coronario. El diseño del estudio es de no inferioridad y su objetivo es evaluar si el tratamiento inmediato es no inferior a diferir la revascularización en términos de eventos clínicos a un año de seguimiento.
Se incluían pacientes con SCACEST y SCASEST y entre los criterios de inclusión, los pacientes debían tener enfermedad multivaso (al menos dos vasos afectados de tamaño superior a 2,5 mm y con estenosis superior al 70% por estimación visual o test de fisiología coronaria positivo), pero con un vaso claramente identificable como “vaso culpable”. Los pacientes con cirugía coronaria previa, shock cardiogénico, oclusiones crónicas y la ausencia de una lesión culpable clara, fueron excluidos del estudio. Los autores definen varios criterios morfológicos para identificar la lesión culpable, como defectos intraluminales, trombo, placas ulceradas, etc… La identificación de la gravedad de las lesiones no culpables con fisiología coronaria se dejó a criterio del operador y se recomendó el uso de stent fármaco ultrafino de sirolimus con polímero bioabsorbible en todas las lesiones.
No se objetivaron diferencias al año en el endpoint primario del evento combinado que incluía mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, necesidad de revascularización o eventos cerebrovasculares, con lo que los autores concluyen que la revascularización inmediata en este contexto es no inferior a la revascularización diferida. No se llegó a cumplir la superioridad de la estrategia inmediata frente a la diferida al año, si bien en el análisis preespecificado a los 30 días del evento coronario, la revascularización inmediata si fue superior a la diferida. En el análisis de los objetivos secundarios, no se objetivaron diferencias en mortalidad al año, pero si mayor incidencia de infarto de miocardio en el grupo diferido frente a la estrategia de revascularización inmediata, fundamentalmente debido a eventos tempranos y asimismo mayor necesidad de revascularización guiada por la presencia de isquemia en el seguimiento. El exceso de infartos de miocardio en el grupo de revascularización diferida se produjo mayoritariamente por eventos tempranos en la ventana entre la revascularización del vaso culpable y el segundo procedimiento planeado diferido.
El estudio aporta información valiosa sobre el tiempo más adecuado para la revascularización en los pacientes con enfermedad multivaso que debutan con SCA e incluye población de nuestro entorno, con la participación de centros de nuestro país. Al incluir pacientes con SCACEST y SCASEST, los resultados han de analizarse con cautela al ser dos entidades distintas con comportamientos diferentes. De hecho, en los pacientes con SCASEST (que son la mitad de los pacientes en ambos grupos) es en ocasiones difícil identificar la lesión culpable del evento coronario y de ahí la exclusión de los pacientes en los que el vaso culpable no fuera claro.
En lo que respecta al grupo de pacientes con SCACEST los resultados del estudio son muy interesantes, debido a que las evidencias previas sobre la revascularización completa inmediata son dispares. Los resultados favorecedores a la revascularización inmediata que presentan los autores pueden estar en relación con la exclusión de pacientes hemodinámicamente inestables y con oclusiones crónicas. Por último, el tiempo de la revascularización de las lesiones no culpables en el grupo de revascularización diferida podría tener su implicación en los resultados, si bien, en los datos del estudio no hubo diferencias significativas independientemente del retraso en la revascularización.
En resumen y a la luz de los resultados aportados en este estudio, en los pacientes con enfermedad multivaso que debuten con un síndrome coronario agudo, con o sin elevación del segmento ST, la estrategia de revascularización completa precoz es no inferior a una estrategia diferida, y conlleva menos infartos de miocardio y menor necesidad de revascularización guiada por isquemia en el seguimiento.
Referencia
- Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, Schotborgh CE, van der Schaaf R, Sabaté M, Moreno R, Ameloot K, van Bommel R, Forlani D, van Reet B, Esposito G, Dirksen MT, Ruifrok WPT, Everaert BRC, Van Mieghem C, Elscot JJ, Cummins P, Lenzen M, Brugaletta S, Boersma E, Van Mieghem NM; BIOVASC Investigators.
- Lancet. 2023 Mar 3:S0140-6736(23)00351-3.
