El establecimiento de una frecuencia cardiaca nominal en 60 latidos por minuto es un dogma bastante asentado en nuestra práctica clínica habitual. No obstante, existen indicios de que un aumento de la frecuencia nominal pudiese tener un efecto beneficioso en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada.
Por ello, se diseñó este ensayo clínico en el que incluyeron a 107 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada en estadios B y C de la ACC/AHA, portadores de dispositivos de estimulación que favoreciesen una estimulación fisiológica (AAI, terapia de resincronización, estimulación hisiana/rama izquierda y porcentaje estimulación en VD < 2%).
Dicha cohorte se aleatorizó a dos brazos de tratamiento. Por un lado, un grupo intervención, en el que se incluyeron 50 pacientes, los cuales fueron sometidos a un aumento de la frecuencia cardiaca nominal de manera individualizada, según un algoritmo que tenía en cuenta variables como la altura y la fracción de eyección. Por otro lado, un grupo control formado por 57 pacientes, en los cuales se mantuvo el estándar de 60 latidos por minuto como frecuencia basal de estimulación. El objetivo principal del estudio fue evaluar si el aumento de la frecuencia cardiaca nominal en dichos pacientes conllevaba una mejoría de la calidad de vida a un año, evaluada a través de la escala Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ).
De los 107 pacientes incluidos en el estudio la edad media fue de 75 años y un 48% fueron mujeres. No hubo diferencias significativas en el análisis comparativo basal entre ambos grupos. Tras completar el periodo de seguimiento, la frecuencia media de estimulación en el grupo control fue de 75 (75-80) lpm, frente a 65 (63-68) lpm en el grupo control. En cuanto a la evaluación del objetivo primario, hubo una mejoría en el grupo intervención de las puntuaciones en el MLHFQ tras el seguimiento: basal 26 (8-45) vs. tras un año 9 (4-21), con p < 0,001. Sin embargo, en el grupo control no se constataron tales diferencias; basal 19 (6-42) vs. un año 27 (7-52). Respecto a los objetivos secundarios, el incremento de la frecuencia cardiaca nominal se asoció con un descenso del proBNP: -109 pg/dl frente a +108 pg/dl en grupo control (p = 0,03), un aumento de la actividad diaria: +47 min vs. -22 min en el grupo control (p < 0,001) y un descenso del 27 % de riesgo relativo de fibrilación auricular en el grupo intervención (p = 0,04).
Los autores concluyen que, en este estudio sobre pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada portadores de dispositivos de estimulación, un incremento en la frecuencia cardiaca nominal de forma personalizada mejora la calidad de vida, disminuye los niveles de proBNP, incrementa la actividad física y reduce la carga de fibrilación auricular, comparado con el estándar de 60 lpm.
Comentario
El efecto cronotopo negativo asociado a la toma de fármacos frenadores, como por ejemplo los betabloqueantes, en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI conservada, es una cuestión que muestra salvo excepciones1, resultados neutros o en contra del beneficio de esta práctica2. Partiendo de estos hallazgos y que fisiopatológicamente un aumento de la frecuencia cardiaca en este tipo de pacientes puede contribuir a mejorar las presiones de llenado3; los investigadores de este estudio se plantean la cuestión de si acelerar el ritmo basal en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI conservada portadores de dispositivos de estimulación, puede ser beneficioso para su calidad de vida.
Para dar respuesta a esta pregunta, diseñan un ensayo clínico cegado, en el que se incluyen a pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI conservada preclínica o manifiesta, que presentan indicación para implante de un dispositivo de estimulación que favorezca la estimulación fisiológica evitando la estimulación crónica del ventrículo derecho. Dividen a esta cohorte en dos brazos de tratamiento, siendo la intervención a realizar un aumento personalizado de la frecuencia cardiaca nominal frente al control de los 60 lpm que suele ser el estándar en la mayoría de centros. Con un seguimiento a un año, el objetivo principal del estudio fue evaluar los cambios en la calidad de vida según el cuestionario Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ). Como objetivos secundarios fijaron: cambios en los niveles de los péptidos natriuréticos (proBNP), tiempo de actividad física, detección de fibrilación auricular por el dispositivo. Los resultados del estudio concluyeron que un incremento personalizado de la frecuencia cardiaca nominal en este tipo de pacientes se asocia a una mejora de la calidad de vida, una bajada de los niveles de proBNP, una mejora de la actividad física y un menor número de episodios de fibrilación auricular detectados por el dispositivo.
Cabe destacar una serie de particularidades en el diseño del estudio para interpretar los resultados. Primero de todo, estamos ante un estudio pequeño, en el que se incluyen pacientes sin insuficiencia cardiaca clínica (estadio B de la AHA/ACC), lo cual puede ser una de las principales limitaciones para extraer conclusiones de los resultados obtenidos. También merece la pena destacar que, aunque estamos ante un estudio cegado, hubo problemas con el cegamiento. Algunos pacientes eran conscientes del grupo al que pertenecían al notar cambios en su frecuencia cardiaca. Siendo el cegamiento muy difícil en este tipo de estudios, los investigadores utilizan para paliar este problema un sistema de autoencuesta para los pacientes. En él, se contabilizan aciertos y errores respecto a si ellos perciben algún cambio en su frecuencia cardiaca tras la asignación, no habiendo diferencias entre ambos brazos de tratamiento.
En cuanto a los resultados obtenidos cabe destacar que, aunque no existan diferencias significativas en los basales de ambos grupos, el brazo de intervención parte de unos valores más elevados en cuanto a puntuación en el MLHFQ y niveles de proBNP, por lo tanto, parten con más margen de mejora. Asimismo, aunque es entendible una reducción de la carga de episodios de fibrilación auricular por el descenso de las presiones de llenado, resulta llamativa una reducción de un 27% del riesgo relativo en cuanto a detección de fibrilación auricular en el grupo intervención. Este último resultado lo debemos interpretar con cierta cautela ya que partiendo de que es un estudio con una muestra pequeña y un intervalo de seguimiento corto, el porcentaje de dispositivos capaces de detectar fibrilación auricular difiere entre ambos grupos, 70% en el grupo intervención, frente a casi un 90% en el grupo control.
La principal fortaleza del estudio radica en la simplicidad de la intervención. La sencillez de aplicación, el bajo coste y un escaso número de efectos adversos hacen de ella una herramienta terapéutica muy atractiva.
Como conclusiones, se trata de un estudio que a pesar de sus limitaciones y que no tiene como objetivos endpoints duros de insuficiencia cardiaca, la balanza riesgo beneficio en este caso se inclina muy a favor de la intervención. No obstante, se necesitan más estudios que asienten evidencia sólida sobre el tema. En un mundo médico lleno de guías y algoritmos que cubren la mayoría de los escenarios, parece lógico que el futuro tienda hacia una medicina más personalizada como es el caso de este estudio.
Referencia
- Margaret Infeld, Kramer Wahlberg, Jillian Cicero, Timothy B Plante, Sean Meagher, Alexandra Novelli, Nicole Habel, Anand Muthu Krishnan, Daniel N Silverman, Martin M LeWinter, Daniel L Lustgarten, Markus Meyer.
- JAMA Cardiol. 2023;10.1001/jamacardio.2022.5320. doi:10.1001/jamacardio.2022.5320.
Bibliografía
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- Silverman DN, Plante TB, Infeld M, et al. Association of β-Blocker Use With Heart Failure Hospitalizations and Cardiovascular Disease Mortality Among Patients With Heart Failure With a Preserved Ejection Fraction: A Secondary Analysis of the TOPCAT Trial. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1916598. Published 2019 Dec 2. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16598.
- Meyer M, LeWinter MM. Heart Rate and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Time to Slow β-Blocker Use?. Circ Heart Fail. 2019;12(8):e006213. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006213.
