Este estudio canadiense (realizado en Ontario, provincia más multirracial de Canadá) pretende demostrar el efecto cardioprotector atribuido a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) frente a la cardiotoxicidad por antraciclinas, principalmente reduciendo la aparición de insuficiencia cardiaca (IC). El objetivo primario fue determinar la asociación entre iSGLT2 y la enfermedad cardiovascular (ECV) tras tratamiento con antraciclinas.
Para ello, se diseñó un estudio de cohortes con base poblacional en pacientes diabéticos y mayores de 65 años que recibieron antraciclinas entre diciembre 2016 y diciembre 2019. Los datos fueron extraídos de diferentes bases de datos gubernamentales de Ontario utilizando un código de identificación única para cada paciente. Se estimaron propensity scores para el uso de iSGLT2 y tras ello se utilizó el peso del efecto promedio del tratamiento en los tratados (Average treatment effect of the treated, ATT) para reducir las diferencias basales entre los grupos de comparación. Los eventos analizados fueron hospitalización por IC, nuevo diagnóstico de IC y diagnóstico de enfermedad cardiovascular en un ingreso hospitalario. En el análisis estadístico de estos eventos específicos la mortalidad total se trató como riesgo competitivo, puesto que, siendo la mortalidad principal presumiblemente oncológica, el evento mortalidad imposibilita que pueda ocurrir alguno de los otros eventos adversos evaluados. Se calcularon los riesgos relativos causa-específicos para cada evento utilizando un modelo univariable de regresión logística.
Se analizaron 933 pacientes, 62% mujeres, con una edad media de 71 años. De ellos 99 recibieron iSGLT2 justo antes o después del inicio de tratamiento con antraciclinas. El seguimiento medio fue de 1,6 años. La mortalidad total fue de 269 pacientes (28%) y la causa fue oncológica en el 81,5% (muerte por causa cardiovascular 5%). Durante el seguimiento hubo 32 ingresos por insuficiencia cardiaca (ninguno en el grupo de iSGLT2), 93 nuevos diagnósticos de IC y 74 casos de ingreso con diagnóstico de enfermedad cardiovascular. Hubo menor número de eventos en los tres objetivos específicos (diagnóstico de IC: hazard ratio (HR) 0,55; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,23-1,31; p = 0,18; diagnóstico de enfermedad cardiovascular HR 0,39; IC 95%: 0,12-1,28; p = 0,12) así como en la mortalidad total en el grupo de iSGLT2 (HR 0,63; IC 95%: 0,36-1,11; p = 0,11), pero solo fue significativa la diferencia en el evento de ingreso por IC (0 frente a 32; p < 0,001). En términos de seguridad, los efectos adversos registrados (cetoacidosis, coma hiperosmolar o hiperglucemia) fueron similares en ambos grupos y el escaso número de eventos relacionados con la diabetes en el grupo de iSGLT2 limitó el análisis.
Los autores concluyen que el estudio apoya la hipótesis de que los iSGLT2 reducen la aparición de IC en pacientes tratados con antraciclinas de forma segura y abre la puerta a la realización de estudios aleatorizados con iSGLT2 en esta población.
Comentario
Abdel-Qadir y colaboradores presentan un estudio retrospectivo poblacional que muestra la asociación del tratamiento con iSGLT2 e IC a la hora de recibir tratamiento con antraciclinas en pacientes mayores sin antecedente de IC. Los efectos demostrados son acordes con el efecto conocido de estos fármacos en población diabética sin tratamiento activo de cáncer (estudio EMPA-REG, por ejemplo) en términos de prevención de desarrollo de IC clínica. Sin embargo, no han encontrado diferencias significativas en el diagnóstico de IC, el diagnóstico de ECV y la mortalidad global, probablemente por las características específicas de esta población cuya mortalidad a 2 años está muy marcada por la evolución oncológica.
Aunque la mortalidad se haya tratado correctamente como un riesgo competitivo, hace que se necesiten muchos más pacientes para demostrar diferencias en los eventos cardiovasculares. Por tanto, una primera reflexión es que los pacientes diabéticos con cáncer que reciben antraciclinas deben recibir en su tratamiento iSGLT2, como la mayoría de los diabéticos. En otro estudio reciente de casos y controles sobre una cohorte retrospectiva de diabéticos con apareamiento por edad y sexo, también se demuestra beneficio en el grupo de pacientes diabéticos que recibieron antraciclinas y estaban tratados con iSGLT2 frente al grupo control. El combinado de IC, ingreso por IC, arritmias o caída de FEVI fue significativamente menor en el grupo de iSGLT2. Este segundo estudio refuerza la conclusión previa y hay que enfatizar que también se realizó en pacientes diabéticos.
Otra cuestión que se plantea ante estos resultados es cómo y cuándo debemos realizar prevención primaria de IC en pacientes que reciben antraciclinas, independientemente de que el paciente sea o no diabético. En este sentido, estudios recientes y metaanálisis previos han permitido que las guías de cardio-oncología recomienden con bajo grado de evidencia la utilización de estatinas, betabloqueantes, IECA/ARA II y dexrazoxano. La incorporación de los iSGLT2 al arsenal cardioprotector debe investigarse de forma armónica con esta evidencia previa y, probablemente, el diseño de los estudios aleatorizados deba hacerse con la perspectiva de utilizar cardioprotectores de forma sinérgica o definir perfiles de pacientes que puedan beneficiarse más de uno u otro tratamiento.
Por tanto, aún la evidencia no apoya el uso de iSGLT2 como cardioprotectores pues estos estudios no demuestran un efecto específico cardioprotector y son necesarios estudios aleatorizados que, además, planteen la utilización de diferentes estrategias cardioprotectoras en distintos pacientes. Sin embargo, sí es razonable indicar tratamiento con iSGLT2 en los pacientes diabéticos que necesiten antraciclinas para su tratamiento oncológico, especialmente si hay riesgo de desarrollar IC.
Referencia
- Husam Abdel-Qadir, Rodrigo Carrasco, Peter C. Austin, Yue Chen, Limei Zhou, Jiming Fang, Henry M.H. Su, Iliana C. Lega, Padma Kaul, Tomas G. Neilan and Paaladinesh Thavendiranathan.
- doi.org/10.1016/j.jaccao.2023.03.011
