El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha convertido en una técnica de primera elección para el tratamiento de la estenosis aórtica grave sintomática en todos los grupos de riesgo. Sin embargo, presenta una serie de desventajas en comparación con el recambio aórtico quirúrgico, siendo la mayor tasa de alteraciones de la conducción y de necesidad de marcapasos definitivo una de las limitaciones más destacadas.
Existe controversia acerca del impacto pronóstico de la necesidad de marcapasos post-TAVI, si bien datos recientes orientan a una mayor incidencia de hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) y mortalidad cardiovascular entre los pacientes que lo precisan. Sin embargo, se desconoce si este impacto pronóstico es dependiente del porcentaje de estimulación ventricular.
En este estudio se evaluó la repercusión clínica de la dependencia y/o alta tasa de estimulación ventricular en pacientes con nuevo implante de marcapasos post-TAVI.
La cohorte de estudio se basó en el registro PACE-TAVI, en el cual se incluyeron pacientes provenientes de 9 centros europeos los cuales precisaron implante de marcapasos definitivo en los primeros 30 días tras un procedimiento TAVI. Los pacientes se dividieron en dos grupos acorde al porcentaje de estimulación ventricular evaluado a los 6 meses posprocedimiento (≥ 40% frente a < 40%). El objetivo primario fue un combinado de mortalidad cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Los objetivos secundarios fueron los agregados individuales del objetivo primario, la mortalidad por cualquier causa, así como los cambios en fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y en clase funcional evaluada por escala NYHA.
Un total de 377 pacientes fueron incluidos en el análisis, presentando 259 (58%) un porcentaje de estimulación por marcapasos ≥ 40% y 158 (42%) un porcentaje de estimulación inferior al 40%. Tras una mediana de seguimiento de 685 días, 61 (28,2%) pacientes del grupo con alta carga de estimulación presentaron el evento primario, en comparación con 17 (11%) en el grupo de baja carga de estimulación, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (log-rank test p < 0,001). Estos resultados fueron consistentes tras un análisis por regresión de Cox multivariable (hazard ratio ajustada 2,76; intervalo de confianza del 95%: 1,39-5,51; p = 0,004), así como tras un análisis estadístico por score de propensión para balancear las características basales desajustadas (hazard ratio 4,19; intervalo de confianza del 95%: 1,27-13,90; p = 0,02). También existió diferencia estadísticamente significativa en el análisis individual de los componentes del objetivo primario. Sin embargo, la incidencia de mortalidad por cualquier causa no presentó diferencias significativas entre grupos (33,3% en el grupo de alta carga de estimulación frente al 26,6% en el de baja carga, p = 0,16).
En cuanto a la FEVI, no existieron diferencias entre grupos en el momento del alta (57 ± 9% para estimulación ≥ 40% frente a 58 ± 9% para el grupo con estimulación < 40%), pero al año de seguimiento se observó una mayor FEVI (60 ± 8% frente a 54 ± 10%, p < 0,001) en el subgrupo con menor carga de estimulación ventricular.
Entre los predictores de mayor porcentaje de estimulación ventricular a 6 meses, se encontraban la FEVI (relación inversa, a mayor FEVI menor probabilidad de alta necesidad de estimulación), el bloqueo completo de rama derecha (BCRD) aislado o en combinación con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) pre-TAVI, la duración del QRS, la indicación de bloque completo persistente para implante de marcapasos definitivo, y el tipo de prótesis (mayor necesidad de estimulación ventricular con prótesis auto-expandibles).
Los autores concluyen que en pacientes con estenosis aórtica grave sometidos a TAVI y con indicación de marcapasos definitivo precoz posterior, aquellos con necesidad de estimulación ventricular superior al 40% tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular en comparación con los que precisan estimulación menor al 40% del tiempo.
Comentario
Las alteraciones de la conducción auriculoventricular e intraventriculares, particularmente aquellas que requieren el implante de un marcapasos definitivo, han sido uno de los principales talones de Aquiles de la TAVI desde el inicio de su desarrollo. A pesar de los avances en el diseño de los dispositivos y de la mayor experiencia de los operadores, las tasas de marcapasos a 30 días aún oscilan entre el 10% y 20%, cifras que multiplican por 2,5 aquellas observadas en pacientes quirúrgicos. Pese a la controversia inicial, en los últimos años se ha aceptado que existe un impacto pronóstico a medio plazo derivado de la necesidad de implantar un marcapasos definitivo en pacientes TAVI, asociando un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y de mortalidad global en el seguimiento.
La necesidad de estimulación ventricular desde el ápex del ventrículo derecho produce asincronía contráctil y electromecánica, lo que puede desencadenar empeoramiento de la función sistólica, remodelado ventricular y, finalmente, un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca y arritmias. Este proceso fisiopatológico está relacionado con la exposición a la estimulación, con una relación directamente proporcional con el porcentaje de activación por marcapasos. Estudios clásicos sugerían que el 40% de estimulación ventricular suponía el punto de corte óptimo para diferenciar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca en pacientes portadores de marcapasos, pero en el campo de la TAVI aún no existía evidencia robusta. El primer punto interesante del estudio es el que muestra que, al igual que en pacientes con marcapasos y sin cardiopatía estructural, el punto de corte del 40% de estimulación ventricular fue el mejor para predecir eventos clínicos en una cohorte de pacientes TAVI.
Como en todo estudio observacional no-aleatorizado, una de las principales limitaciones es el disbalance entre los grupos de estudio con respecto a características basales que puedan actuar como factores de confusión (por ejemplo, la edad y la FEVI basal). Los autores se valieron de dos herramientas estadísticas para superar este hándicap: el análisis de regresión multivariable y el score de propensión. El hecho de que la significación estadística se mantuviese constante en ambos análisis, confiriendo un mayor riesgo de eventos primarios (muerte cardiovascular o IC) al grupo con estimulación por marcapasos > 40%, hace que los resultados sean más robustos y fiables. Además, el impacto no se manifiesta exclusivamente en eventos clínicos, sino también en datos ecocardiográficos (mejoría significativa de la FEVI desde el 58,0 ± 9,3% al alta hasta el 60,10% ± 8,0% al año en el grupo con estimulación < 40%, vs. discreto empeoramiento desde 56,8 ± 9,14% hasta 54,3% ± 10,2 en el grupo con estimulación ≥ 40%) y de clase funcional (mayor tasa de pacientes en clase funcional NYHA 3 o 4 en el grupo con estimulación ≥ 40%).
Estos datos abren nuevos horizontes en el tratamiento y manejo de los trastornos de la conducción post-TAVI. Por una parte, afianzan la necesidad de disminuir las tasas de implante de marcapasos debido al efecto deletéreo de la estimulación ventricular derecha. En este sentido, las implementaciones en el procedimiento desarrolladas en los últimos años como la utilización de la superposición de senos minimizando la profundidad de implante en prótesis auto-expandibles juegan un papel fundamental. Por otro lado, abren la puerta a nuevos campos de investigación, como el rol que las nuevas terapias de estimulación fisiológica (estimulación en rama izquierda, etc.) pueden tener en el campo TAVI. Si estas técnicas se afianzan en la práctica clínica, será fundamental seleccionar los pacientes con mayor beneficio potencial, el cual irá ligado a una mayor necesidad de estimulación ventricular en el seguimiento. En este estudio los autores nos dan información muy relevante en este sentido, obteniendo ciertos predictores de estimulación ≥ 40%: BCRD basal, implante de prótesis auto-expandible, o FEVI basal disminuida. La confirmación de estos hallazgos en cohortes más numerosas y que incluyan exclusivamente pacientes TAVI con dispositivos de última generación y técnicas de implante actuales es fundamental.
En conclusión, este estudio demuestra que un mayor porcentaje de estimulación ventricular derecha (en concreto ≥ 40%) en pacientes sometidos a implante de marcapasos definitivo tras un procedimiento TAVI aumenta la morbimortalidad cardiovascular a medio plazo. Las mejoras en el manejo de esta condición competen tantos a los intervencionistas (minimizar las alteraciones de la conducción peri-procedimiento) como a clínicos y arritmólogos (buscar programaciones que asocien la menor tasa de estimulación ventricular posible sin comprometer al paciente y evaluar el papel de las técnicas de estimulación fisiológica).
Referencia
Impact of right ventricular pacing in patients with TAVR undergoing permanent pacemaker implantation
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- J Am Coll Cardiol Intv. 2023 May, 16 (9) 1081-1091.
