Un anillo aórtico pequeño representa un desafío anatómico para el reemplazo de la válvula aórtica y ha sido asociado a peores resultados con la sustitución quirúrgica. El implante transcatéter de la válvula aórtica (TAVI) ha demostrado mejores resultados hemodinámicos y de mismatch en estos anillos respecto a la cirugía, aunque los datos de TAVI en pacientes con anillos extrapequeños son escasos. Este estudio multicéntrico analizó la seguridad y eficacia del TAVI en pacientes con anillo aórtico extrapequeño (perímetro ≤ 60 mm y/o área ≤ 280 mm2).
Los criterios de valoración principales de eficacia y seguridad se definieron como el éxito del dispositivo y la seguridad temprana a los 30 días, respectivamente, utilizando los criterios del Valve Academic Research Consortium-3, y se analizaron según el tipo de válvula: autoexpandible (SEV) frente a balón expandible (BEV).
De los 150 pacientes incluidos, 110 (73,3%) recibieron una SEV. El éxito técnico del procedimiento fue del 91,3%, con una tasa mayor en pacientes que recibieron una SEV (96,4% frente al 77,5%; p = 0,001). En general, el éxito del dispositivo a los 30 días fue del 81,3% (85,5% con SEV frente al 70,0% con BEV; p = 0,032). El criterio principal de valoración de seguridad se produjo en el 72,0% de los pacientes (sin diferencias entre los grupos; p = 0,118). Ocurrió mismatch grave en el 12% de los pacientes (9,0 % con SEV y 24,0 % con BEV; p = 0,039), sin impacto en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular o el reingreso por insuficiencia cardiaca a los 2 años de seguimiento.
La conclusión principal derivada de este registro multicéntrico fue que el TAVI es un tratamiento seguro y factible en pacientes con anillo aórtico extrapequeño, con una alta tasa de éxito técnico. El uso de válvulas autoexpandibles se asoció con una menor tasa de complicaciones intraoperatorias, mayor éxito del dispositivo a los 30 días y mejores resultados hemodinámicos en comparación con las válvulas balón-expandibles.
Comentario
Un anillo aórtico pequeño en pacientes con estenosis aórtica grave es relativamente frecuente, con una prevalencia variable entre el 22-34% (aunque se han utilizado definiciones muy heterogéneas en los diferentes estudios) y con predominio del sexo femenino. Su presencia se ha asociado con peores resultados en el reemplazo quirúrgico, con mayor tasa de mortalidad, accidente cerebrovasculares y mismatch de la prótesis.
En este tipo de anillos, el TAVI ha demostrado mejores resultados hemodinámicos y menores tasas de mismatch comparado con el reemplazo quirúrgico. Además, dentro de las prótesis percutáneas, aquellas válvulas autoexpandibles (SEV) se asocian a mejores resultados hemodinámicos que las válvulas balón-expandibles (BEV). Por ello, la presencia de un anillo pequeño y, en este caso, un anillo extrapequeño, definido con un área ≤ 280 mm2 y/o perímetro ≤ 60 mm), presenta un escenario clínico desafiante.
En este estudio multicéntrico, observacional y retrospectivo, se incluyeron un total de 150 pacientes con una mediana de 83 años y con claro predominio de sexo femenino (92,7%).
Un total de 110 pacientes recibieron una SEV (60% válvula Evolut R o Pro) y 40 una BEV (52,5% válvula SAPIEN 3 o SAPIEN 3 ultra). Para tener dos cohortes comparables y disminuir los sesgos asociados, se realizó un análisis de propensity score, en el que se emparejaron con 70 pacientes (1:1) con SEV y BEV utilizando variables como la edad, enfermedad vascular periférica, ictus previo, gradiente transaórtico medio y válvula bicúspide.
A pesar de la mayor complejidad anatómica que supone un anillo extrapequeño, destaca una tasa relativamente alta de éxito técnico (> 90%) y del dispositivo (> 80%) a los 30 días. Dentro del tipo de válvulas, se observó que las SEV tenían mayores tasas de éxito técnico intraprocedimiento y de éxito del dispositivo a los 30 días, mejor hemodinámica valvular y tasas similares de marcapasos y regurgitación aórtica paravalvular moderada, aunque ello no tuvo impacto pronóstico en la mortalidad ni reingreso por insuficiencia cardiaca (IC) a los 2 años de seguimiento. En este sentido, probablemente influya un tamaño muestral relativamente pequeño y sea necesario un seguimiento a largo plazo para evaluar si hay diferencias entre ambos tipos de válvulas.
La presencia de anillo aórtico pequeño también podría aumentar teóricamente el riesgo de complicaciones mecánicas debido a la subexpansión de la válvula. Sin embargo, en este estudio, la tasa de complicaciones fue baja al igual que otro estudio con un tamaño muestral mucho menor y un punto de corte de anillo extrapequeño mayor (< 314 mm2), y se debió fundamentalmente a 5 casos de taponamiento cardiaco (3,3%) debido a factores no relacionados con el anillo (3 por perforación de ventrículo derecho por cable de marcapasos y 2 de perforación de ventrículo izquierdo por la guía).
La incidencia de obstrucción coronaria se ha descrito previamente en un 1%, mientras que, en este estudio, se observó una tasa ligeramente mayor (2,1%) relacionado probablemente con un alto grado de sobredimensión valvular en dichos pacientes.
La rotura del anillo se produce en aproximadamente el 1% de los TAVI, y se ha asociado a anillos aórticos pequeños, sobredimensionamiento agresivo y uso de BEV. Sin embargo, en este estudio no se observaron casos de rotura manifiesta del anillo, aunque se produjeron 2 casos de hematomas en el anillo aórtico en pacientes tratados con BEV.
El mismatch grave es un factor independiente de mortalidad en anillos aórticos pequeños y fracción de eyección reducida, así como mayor riesgo de muerte, ictus e ingreso por IC tras el TAVI. Aunque el impacto clínico no se ha demostrado en todos los estudios, se recomienda evitar el mismatch siempre que sea factible. En este estudio, la incidencia de mismatch moderado y grave fue 28% y 12%, respectivamente. Dicha incidencia es mayor que en otros estudios, probablemente debido a una mayor superficie corporal de los pacientes, una definición más estricta de anillo aórtico extrapequeño y una baja tasa de post-dilatación. De igual modo, también se identificó un mayor riesgo de mismatch grave en pacientes con BEV que tampoco tuvo impacto pronóstico en el seguimiento a 2 años. Sin embargo, sería interesante ver los resultados a largo plazo.
Además, es importante destacar que la tasa global de complicaciones intraprocedimiento y fracaso técnico fue mayor en el grupo BEV, también observado en la muestra emparejada, lo que podría sugerir que la SEV podría ser una plataforma más segura en estas anatomías pequeñas. No obstante, hay que señalar que el tamaño de la muestra de BEV era pequeño y un porcentaje importante de las complicaciones no fueron como consecuencia de un anillo pequeño. Además, no se disponen de datos que pueden ser relevantes como el grado y distribución de la calcificación valvular que puede influir en la selección de la válvula y los resultados.
Las tasas de marcapasos permanentes fueron similares en ambos grupos, aunque superiores en comparación con los grandes estudios, en particular en el subgrupo BEV. Esto podría ser debido a la sobredimensión por encima del rango recomendado en anillo aórtico extrapequeño. Sin embargo, se desconocen los datos relativos a las alteraciones de la conducción basales y la profundidad de implantación para corregir los posibles factores de confusión.
En conclusión, el TAVI en pacientes con estenosis aórtica grave y anillo aórtico extrapequeño parece ser una estrategia de tratamiento segura y eficaz, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico y/o cuando no es factible la ampliación quirúrgica del anillo. Las SEV se asocian con una tasa aparentemente inferior de complicaciones, un mayor éxito del dispositivo y un mejor rendimiento hemodinámico de la válvula, con menor riesgo de mismatch grave en comparación con las BEV. Sin embargo, ni el mismatch grave ni el tipo de válvula se asociaron con peores resultados clínicos a 2 años.
Referencia
Transcatheter aortic valve implantation in patients with extra-small aortic annuli
- Gabriela Tirado-Conte; Josep Rodés-Cabau; Juan F. Oteo; Manuel Pan; Erika Muñoz; Guy Witberg; Asim N. Cheema; Alberto Alperi; Diego Lopez; Ignacio J. Amat-Santos; Mariama Akodad; Soledad Ojeda; Vicenc Serra; Sergio Garcia-Blas; Fernando Alfonso; Ole de Backer; Luis Asmarats; Antonio Muñoz; Ashraf Hamdan; Stefan Toggweiler; Raquel del Valle; Luisa Salido; Ignacio Cruz-González; Rodrigo Estevez-Loureiro; Luis Enrique Martin Alfaro; Livia Gheorghe; Maciec Dabrowski; Alberto Berenguer; Dabit Arzamendi; Francesco Saia; John G. Webb; Lars Sondergaard; Luis Nombela-Franco.
- EuroIntervention J Eur Collab with Work Gr Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2023 Jun.
