Este estudio se enfocó en analizar la recuperación funcional del ventrículo izquierdo tras someter a pacientes con fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardiaca (IC) a ablación con catéter de la FA.
Para ello, se utilizó el modelo de predicción, previamente publicado pero testado en un solo centro, denominado Antwerp score (o puntuación de Amberes), que se basa en cuatro parámetros clínicos: duración del QRS mayor a 120 ms (2 puntos), IC de etiología conocida (2 puntos), FA paroxística (1 punto) y dilatación severa de la aurícula izquierda (1 punto).
El objetivo principal fue validar externamente este modelo en una amplia cohorte de 605 pacientes con IC y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor al 50%, que fueron sometidos a ablación de FA en 8 centros europeos.
Un 3,5% de los pacientes experimentaron complicaciones. La mitad de los pacientes (51,4%) se sometieron a aislamiento de las venas pulmonares únicamente, mientras que al resto se les realizó ablaciones adicionales en aurícula izquierda. Después de un seguimiento medio de 440 días, un 37% de los pacientes tuvieron alguna recurrencia de arritmia auricular, siendo un 30,6% en los respondedores y un 51,6% en no respondedores (p <,001). Además, la recurrencia en forma de FA permanente fue mucho mayor grupo de no respondedores (12,5% frente al 3,5%; p < ,001).
Tras 12 meses de la ablación, se determinó que el 70% de los pacientes cumplían con los criterios de recuperación de FEVI según la Definición universal de IC de 2021, siendo clasificados como “respondedores”. La validación externa de la puntación de Amberes demostró una excelente discriminación (AUC 0,859; p < ,001) y calibración (p =,296), con una probabilidad significativa del 93% de recuperación de FEVI en aquellos pacientes con una puntuación menor a 2, en comparación con solo un 24% en aquellos con una puntuación mayor a 3. En las puntuaciones intermedias (2 o 3) la tasa de respuesta fue cercana al 50%.
Los “respondedores” también presentaron una mayor tasa de remodelación ventricular positiva (OR 8,91; p < ,001) y un menor número de hospitalizaciones por IC (odds ratio [OR] 0,09; p < ,001), así como una reducción de la mortalidad global en comparación con los “no-respondedores” (OR 0,11; p < ,001).
Comentario
Cuando nos enfrentamos a un paciente con IC y FA debemos plantear la estrategia de control de frecuencia cardiaca únicamente o intentar además el control de ritmo (mantener el ritmo sinusal), como en cualquier paciente con FA, pero con la peculiaridad de que el beneficio del control del ritmo puede ir más allá del mero alivio sintomático. En pacientes con IC tenemos la esperanza de mejorar, en la medida de lo posible, la función ventricular, la capacidad funcional, las hospitalizaciones e incluso el pronóstico, como se ha demostrado en algunos ensayos clínicos aleatorizados, véase el CASTLE-AF1, y metaanálisis2. No obstante, estos estudios presentan limitaciones y sus resultados no han sido siempre corroborados. Las guías de la ESC 2020 para el tratamiento de la FA indican la ablación en pacientes con sospecha de taquimiocardiopatía (clase I) y en pacientes seleccionados con IC para mejorar la supervivencia y reducir hospitalizaciones (clase IIA). Sin embargo, determinar qué pacientes son los “seleccionados” y en cuáles la miocardiopatía está mediada por taquicardia, no está claramente establecido y resulta a menudo subjetivo.
Este modelo propone 4 parámetros clínicos simples y accesibles que mostraron ser predictores independientes de respuesta a la ablación en el análisis multivariado, y que combinados en una puntuación de 0 a 6, ofrecen una escala con alta precisión y reproducibilidad entre distintos centros. Los pacientes respondedores (70%) obtuvieron un claro beneficio de la ablación en forma de remodelado positivo y reducciones de mortalidad y hospitalizaciones.
El estudio presenta algunas limitaciones entre las que destacan el diseño retrospectivo, la variabilidad en las técnicas de ablación empleadas y el sesgo de selección inherente, puesto que los pacientes que se incluyen se habían derivado previamente para ablación de FA. En este sentido, hay que tener en cuenta que la edad media de la cohorte estudiada era de 61,1 años. Además, la mayoría de los factores predictores de respuesta lo son también de pronóstico global de la IC.
A pesar de ello, la puntuación de Amberes parece una herramienta útil para identificar a aquellos pacientes con mayor probabilidad de recuperación de la función del ventrículo izquierdo después de la ablación de FA en el contexto de IC y su uso podría ayudar a clínicos y pacientes a la toma de decisiones compartidas.
Referencia
- Marco Bergonti, Ciro Ascione, Lorenzo Marcon, Thomas Pambrun, Domenico G Della Rocca, Teba Gonzalez Ferrero, Luigi Pannone, Michael Kühne, Paolo Compagnucci, Alice Bonomi, Andreas B Gevaert, Matteo Anselmino, Michela Casella, Philipp Krisai, Claudio Tondo, Moises Rodríguez-Mañero, Nicolas Derval, Gian-Battista Chierchia, Carlo de Asmundis, Hein Heidbuchel, Pierre Jaïs, Andrea Sarkozy.
- DOI: 10.1093/eurheartj/ehad428.
Bibliografía
- Marrouche NF, Brachmann,.J, Andresen,D., et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427. DOI: 10.1056/NEJMoa1707855.
- Khan SU, Rahman H, Talluri S, Kaluski E. The clinical benefits and mortality reduction associated with catheter ablation in subjects with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. JACC Clin Electrophysiol 2018;4:626–635. https://doi.org/10.1016/j. jacep.2018.03.003.
