El ensayo clínico FIRE aleatorizó a pacientes de edad avanzada (> 75 años) con infarto agudo de miocardio y enfermedad coronaria multivaso en los que se iba a realizar intervencionismo coronario percutáneo (ICP) de la lesión culpable a dos posibles estrategias: a) revascularización completa de las lesiones no culpables funcionalmente significativas o 2) no revascularización adicional.
Las lesiones no culpables funcionalmente significativas se identificaron mediante guía de presión o técnicas angiográficas cuantitativas. El evento principal del estudio fue el combinado de muerte, infarto de miocardio, ictus o necesidad de revascularización al año. El evento secundario fue el compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio. El evento de seguridad fue el compuesto de nefropatía por contraste, ictus o hemorragias.
Se incluyeron un total de 1.445 pacientes (720 en el grupo de revascularización completa y 725 en el grupo de revascularización únicamente de la lesión culpable), de edad media 80 años, siendo un 36,5% mujeres. Un total de 509 pacientes (35,2%) habían sufrido infarto con elevación de segmento ST (IAMCEST).
Se apreció una incidencia significativamente menor de evento principal en los pacientes sometidos a revascularización completa (15,7% frente al 21%; p = 0,01; razón de riesgos 0,73; intervalo de confianza del 95%: 0,57-0,93). También se apreció una incidencia menor del combinado de muerte cardiovascular o infarto de miocardio el grupo de revascularización completa (8,9% frente del 13,5%, razón de riesgos 0,64; IC 95%: 0,47-0,88). No se apreciaron diferencias significativas en la incidencia del evento de seguridad (22,5% frente al 20,4%; p = 0,37).
Los autores concluyen por tanto que en pacientes ancianos con infarto de miocardio y enfermedad multivaso la revascularización completa de lesiones funcionalmente significativas se asoció con una menor incidencia de muerte, reinfarto, ictus y necesidad de nuevas revascularizaciones guiadas por isquemia al año.
Comentario
Un porcentaje significativo de los pacientes con IAM tienen enfermedad coronaria multivaso. El posible beneficio de la revascularización completa en este contexto ha sido fruto de varios estudios. El posible beneficio de la revascularización completa en ancianos con IAM y enfermedad multivaso es especialmente relevante, dado el progresivo envejecimiento poblacional, la mayor prevalencia de ateromatosis difusa en este grupo de edad y su peor pronóstico en general, que implica un elevado consumo de recursos sanitarios.
Los resultados del estudio FIRE muestran de forma consistente un beneficio clínico derivado de la revascularización completa de lesiones funcionalmente significativas en este contexto. La mayor parte de estudios analizando esta cuestión han mostrado una reducción en la incidencia de eventos “blandos”, fundamentalmente la necesidad de revascularizaciones subsiguientes o en algún caso. Por el contrario, en el ensayo FIRE la revascularización completa consiguió reducir la incidencia de todos los componentes del evento principal (mortalidad global [a expensas de la mortalidad cardiovascular], infarto de miocardio, nuevas revascularizaciones) excepto la de ictus.
Una de las dudas que generan dichos resultados es la posible extrapolabilidad de estos datos a los pacientes ancianos con carga de comorbilidades atendidos en la práctica clínica habitual, en los cuales las causas extracardiacas suelen representar la mayor parte de las causas de muerte o reingreso. No existe información en el artículo sobre la prevalencia de fragilidad ni otros síndromes geriátricos. Es posible que se trate de una serie de ancianos bastante seleccionados, por su moderada tasa de mortalidad al año y porque la mayor parte de la mortalidad fue de causa cardiaca, lo que plantea la duda de su extrapolabilidad al paciente anciano frágil atendido en la práctica clínica cotidiana.
En cualquier caso, los resultados del ensayo FIRE suponen sin duda un avance en el manejo del paciente anciano con SCA y enfermedad multivaso, apoyando claramente la indicación de revascularización de las lesiones funcionalmente significativas no culpables para optimizar el pronóstico de este perfil de pacientes y racionalizar la utilización de recursos sanitarios.
Referencia
Complete or Culprit-Only PCI in older patients with myocardial infarction
- Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, Moreno R, Lanzilotti V, Santarelli A, Cerrato E, Sacchetta G, Jurado-Roman A, Menozzi A, Amat Santos I, Díez Gil JL, Ruozzi M, Barbierato M, Fileti L, Picchi A, Lodolini V, Biondi-Zoccai G, Maietti E, Pavasini R, Cimaglia P, Tumscitz C, Erriquez A, Penzo C, Colaiori I, Pignatelli G, Casella G, Iannopollo G, Menozzi M, Varbella F, Caretta G, Dudek D, Barbato E, Tebaldi M, Campo G; FIRE Trial Investigators.
- N Engl J Med. 2023 Sep 7;389(10):889-898.
