• Profesionales
  • Población
Acceso Socios Hazte Socio Contacto

Sociedad Española de Cardiología

  • Institucional
    • SEC
    • La SEC
    • Socios
    • Convenios
    • Proyectos institucionales
    • Área internacional
  • Formación
    • SEC
    • Cursos Casa del Corazón
    • Normativas
    • Tutores y Residentes
    • Fellowship
    • Técnicas de simulación
  • Científico
    • SEC
    • Congreso SEC
    • Becas y Premios
    • Investigación
    • Registros
    • Guías
    • Asociaciones y Secciones
    • Grupos
    • Alertas
    • eCardio
  • Publicaciones
    • SEC
    • REC Publications
    • Catálogo
    • APPs
    • Infografías
    • CardioPODCAST
  • Comunicación
    • SEC
    • Notas de prensa
    • Noticias SEC
    • SEC en los medios
    • SEC NEWS
    • Redes sociales
    • Premio periodístico
    • Imagen corporativa
    • Contacto
  • CardioTV
    • SEC
    • Portada
    • Live
    • Focus
    • Talks
    • Flash
    • La SEC te lleva a...
    • Cardio On Air
    • Ciclos
    • CanalSEC
  • CanalSEC
  • Blog
    • SEC
    • Portada
    • Categorías
    • Normas
    • Cómo participar
  • SEC
  • Portada
  • Categorías
    • Imagen Cardiaca
    • Arritmias y Estimulación
    • Riesgo Cardiovascular
    • Cardiopatía ​Isquémica e ​I​ntervencionismo
    • Insuficiencia Cardiaca y Miocardiopatías
    • Investigación Cardiovascular
  • Normas
  • Cómo participar
Cardiología hoy | Blog

Este contenido tiene más de 1 año de antigüedad. Dado que es posible que se haya generado nueva evidencia científica sobre el tema, recomendamos buscar artículos más recientes en nuestra web y en otras fuentes de referencia. Recordamos que las opiniones vertidas en este blog corresponden a los autores de los artículos y no necesariamente reflejan la posición de la SEC.

Ablación de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada

29 septiembre 2023
Dr. Daniel Rodríguez Muñoz
Cardiología Hoy
  • fibrilación auricular
  • ablación
  • Blog - Arritmias y Estimulación
  • Blog - Insuficiencia ​C​ardiaca y ​M​iocardiopatías
  • dispositivo asistencia ventricular
  • trasplante cardiaco
  • Daniel Rodríguez Muñoz

CASTLE-HTx es un ensayo clínico aleatorizado abierto llevado a cabo en pacientes con fibrilación auricular (FA) paroxística, persistente o persistente de larga duración, remitidos a un centro de referencia en insuficiencia cardiaca (IC) avanzada para valoración de trasplante cardiaco o asistencia ventricular.

Se les aleatorizó 1:1 a recibir ablación (grupo intervención) o tratamiento médico antiarrítmico o frenador (grupo control) acorde a guías de práctica clínica y con énfasis en perseguir el ritmo sinusal. Todos ellos recibieron, además, tratamiento médico óptimo para la insuficiencia cardiaca. El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa, implante de dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardiaco urgente.

El estudio fue detenido precozmente tras el reclutamiento de 97 pacientes en cada grupo y una mediana de seguimiento de 18 meses por el beneficio observado en el grupo intervención. Los pacientes asignados a ablación de FA mostraron una incidencia del objetivo primario combinado de 8% frente al 30% (hazard ratio [HR] 0,24 [0,11-0,52]; p < 0,001) y de mortalidad por cualquier causa de 6% frente al 20% (HR 0,29 [0,12-0,72]).

Los autores concluyen que la ablación de FA, añadida al tratamiento médico basado en guías de práctica clínica, reduce la probabilidad de muerte por cualquier causa, precisar trasplante urgente o el implante de un dispositivo de asistencia ventricular frente al tratamiento médico exclusivamente en esta población.

Comentario

En la interpretación de los resultados del estudio hay cuatro aspectos que merece la pena destacar: el beneficio obtenido y por qué se logra; la representatividad de la muestra; las consideraciones a tener en cuenta de cara a aplicar sus conclusiones y su encaje en la evidencia hasta ahora disponible; así como las limitaciones y preguntas que nos deja el estudio.

El beneficio obtenido y por qué se logra

En cuanto al beneficio obtenido es fundamental partir de una idea muy clara: la FA en pacientes con IC es un potente factor adverso en el pronóstico del paciente. La evidencia en este sentido va desde los datos moleculares sobre alteraciones en el manejo del calcio intracelular hasta los datos poblacionales y de ensayos clínicos, que nos muestran mayor mortalidad y menor o nula respuesta a determinados pilares del tratamiento médico óptimo en pacientes con FA persistente o permanente.

Paralelamente, numerosos estudios nos señalan que la ablación, pese a sus limitaciones, es el tratamiento antiarrítmico más eficaz y con menos efectos adversos a medio y largo plazo para el control de ritmo en FA. Más aún, entre pacientes con IC avanzada, el fármaco más empleado, la amiodarona, muestra una de las tasas más elevadas de retirada del fármaco por efectos adversos, con un número necesario para dañar (NNH) de 25, y se ha vinculado en distintos metaanálisis a un incremento de mortalidad por cualquier causa, especialmente en dosis superiores a los 75 mg/día. Cabe señalar, por otra parte, que la ablación no impide el tratamiento posterior con antiarrítmicos, si es preciso, y que permite sumar el efecto antiarrítmico de dos tratamientos diferentes.

El presente estudio señala que la ablación de FA logra reducir la carga arrítmica en esta población (de 50,9% del tiempo al 19,6% frente a una reducción del 52,4 al 43,7% en el grupo control), cuantificada de forma continua al ser, por criterios de inclusión, todos ellos portadores de dispositivo con electrodo auricular. Se logra esta mejoría a pesar de tratarse de pacientes con dilatación moderada-grave de la aurícula izquierda (diámetro de 49 ± 6 mm en el grupo ablación) y de una reducción marcada (del 45% basal al 29% de la población sin eventos a 12 meses en el grupo de ablación) en el uso de amiodarona durante el seguimiento. En el grupo control, por otra parte, por protocolo se persigue el ritmo sinusal en la medida de lo considerado razonable por sus médicos y de acuerdo con las guías, como muestra una tasa elevada de pacientes con cardioversión eléctrica (64%) y el incremento de uso de amiodarona durante el seguimiento (57% de la población sin eventos a 12 meses frente a un 47% basal).

Esta reducción en la carga de FA tiene como primera implicación una mejoría de la función sistólica de ventrículo izquierdo, con una mejoría media de FEVI de 7,8 puntos (frente al 1,4 en el grupo control) y la reducción en el porcentaje de pacientes con formas persistentes, que pasan del 71% del total al 36% de aquellos sin eventos en el grupo ablación (vs. reducción de 68% a 61% en el grupo control).

Por último, cabe destacar que la comparación se muestra con un grupo de pacientes bien tratado desde el punto de vista de la IC (94% de betabloqueantes, 100% con IECA/ARA-II/sacubitrilo/Valsartán, 55% con MRAs, 25% con iSGLT2, probablemente por su grado de indicación en el momento en que se recluta a estos pacientes) en un centro de referencia, que lleva a cabo en torno a 100 trasplantes cardiacos al año. El resultado del estudio es muy contundente, pues se trata de una reducción en un objetivo primario muy duro (mortalidad por cualquier causa, trasplante cardiaco, implante de dispositivo de asistencia ventricular) con un número necesario a tratar (NNT) de 4,5 durante una mediana de seguimiento de 18 meses.

La representatividad de la muestra

La publicación de un estudio de estas características suele generar controversia, y este no ha sido una excepción. Varias de las críticas se han centrado en la representatividad de la muestra y si se trata realmente de pacientes en situación de IC avanzada/terminal. En este sentido es importante señalar que se trata de pacientes remitidos a este centro para la evaluación de su inclusión en lista de trasplante o implante de asistencia ventricular. No todos ellos eran finalmente incluidos en lista de trasplante, pero sí parece tratarse de una población claramente enferma y representativa de IC avanzada/terminal, con medias de NT-proBNP superiores a 3800 pg/ml y en torno a 300 metros caminados en el test de 6 minutos, y dos tercios de la población en clase funcional NYHA III-IV. Además, la mortalidad en el primer año en el grupo control es similar a la reportada para pacientes en lista de espera de trasplante cardiaco en Europa (entre el 13% y el 11,6% en el mismo periodo al del reclutamiento del estudio, de acuerdo con las estadísticas disponibles en https://statistics.eurotransplant.org/). Los criterios de exclusión del estudio parecen razonables y similares a otros ensayos clínicos en IC. Al tratarse de una población de IC avanzada, cabe destacar que se excluye explícitamente a pacientes en situación de urgencia 0 de trasplante, en diálisis y con expectativa de vida < 12 meses.

Las consideraciones a tener en cuenta de cara a aplicar sus conclusiones

Hay un aspecto esencial en el conjunto de pacientes con FA que adquiere aún mayor relevancia en esta población: la aplicabilidad de los resultados de un centro a otros de distintas características. Si bien la ablación de FA se ha simplificado significativamente con las mejoras tecnológicas y en la comprensión de los mecanismos de la ablación con distintas fuentes de energía, los datos en cuanto a resultados señalan repetidamente que el volumen tanto del centro como del operador que lleve a cabo los procedimientos tiene un impacto significativo sobre el resultado tanto en recurrencia arrítmica como en mortalidad periprocedimiento.

Asumir automáticamente que los resultados observados en este estudio son aplicables a cualquier operador y cualquier centro sencillamente es falso y, en una población con la vulnerabilidad de esta, probablemente conduciría a resultados indeseados. En este estudio cabe destacar la experiencia previa de los operadores, el tiempo de procedimiento de 90 minutos, con la reducción que conlleva en el volumen infundido al paciente, la ausencia de soporte con anestesia general y la ausencia de complicaciones mayores en el grupo ablación. Los autores recogen únicamente 4 complicaciones menores, todas ellas vasculares. Aunque no se recoge en el protocolo del estudio, la adopción de punción vascular ecoguiada sistemática en ese centro se produjo hacia el final del reclutamiento, por lo que cabría suponer que incluso esas complicaciones menores podrían reducirse aún más.

Las limitaciones y preguntas que nos deja el estudio y su encaje en la evidencia hasta ahora disponible

El CASTLE-HTx presenta dos problemas que vienen siendo habituales en ensayos clínicos de tratamiento de FA, particularmente, pero no solo, en población con IC: la terminación precoz del estudio por beneficio observado y/o la existencia de una tasa relativamente elevada de crossover entre grupos. Importantes estudios como el CABANA mostraron datos diferentes en función de si se analizaba los resultados en función del grupo al que fueron aleatorizados los pacientes o el tratamiento recibido, lo que dificulta la interpretación del efecto real que se obtiene de llevar a cabo la ablación. Pese a un cruzamiento del 16,5% en ambos grupos (en el grupo de ablación mayoritariamente por negativa de la familia), los eventos registrados en los pacientes cruzados, (descritos en el apéndice suplementario) no interfieren significativamente con los resultados. Puede resultar llamativa la magnitud del beneficio observado. Sin embargo, si se sitúa en el contexto de la elevada incidencia de eventos mayores en esta población y se compara con los datos previos que nos aportan la mayoría de estudios y registros de FA en IC, la conclusión no resulta tan sorprendente. Cabría suponer que en una población que frecuentemente tiene otras comorbilidades graves, el efecto del azar fuera responsable de parte del resultado observado. Sin embargo, el objetivo primario comprende resultados puramente cardiovasculares (trasplante urgente, necesidad de implante de asistencia ventricular) o globales (mortalidad por cualquier causa) que vienen dados casi exclusivamente por mortalidad cardiovascular.

"El CASTLE-HTx evaluó la ablación de FA en pacientes con IC avanzada, mostrando gran beneficio en mortalidad global, implante de dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardiaco urgente", señala @drdanielrod. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Es necesario destacar que se trata de un estudio unicéntrico y abierto. En el estudio se menciona que las decisiones sobre trasplante urgente o implante de asistencia ventricular se tomaban en sesiones de heart team cegadas al tratamiento asignado al paciente. Cabría esperar que en un centro con alto volumen de trasplantes y, por tanto, de pacientes en situación de IC terminal, realmente sea difícil identificar a estos pacientes por sus características clínicas, pero es difícil asegurarlo categóricamente.

De particular interés para el electrofisiólogo intervencionista son las características de la ablación llevada a cabo en estos pacientes. El aislamiento de venas pulmonares continúa siendo el gold standard de tratamiento y la evidencia para asociar otras lesiones es limitada, cuando no contradictoria. Sin embargo, es precisamente en pacientes de estas características (FA persistente o persistente de larga duración, aurícula izquierda moderada-grave, IC) en los que el esfuerzo por buscar el mayor beneficio al paciente nos lleva a intentar ablaciones adicionales en base a la evidencia disponible o siguiendo protocolos de investigación. Estudios previos han sugerido que la adición de otras líneas de ablación puede ser contraproducente. Sin embargo, los autores reportan un 40% de casos en los que se asoció al menos una línea adicional. Los hallazgos categorizados por subgrupos en base a esta variable, los observados en el 9% de pacientes sometido a procedimientos de reablación o en función del grado de dilatación o extensión de fibrosis en la aurícula izquierda son cuestiones que no se reportan en este estudio y que posiblemente sean comunicadas en un segundo artículo más adelante.

En mi opinión, los resultados de este estudio nos permiten extraer varias conclusiones:

  1. La FA es un factor determinante de peor pronóstico en IC, también en población con IC avanzada/terminal.
  2. La ablación de FA logra un efecto clínicamente significativo en estos pacientes, pese a su perfil a priori desfavorable para el éxito del procedimiento.
  3. El éxito/fracaso de la ablación de FA en esta población viene dado no tanto por la ausencia absoluta de arritmias auriculares sino por la disminución de su carga global, que se asocia a mejoría clínica muy significativa incluyendo disminución de mortalidad y retrasar (o incluso eliminar) la necesidad de trasplante cardiaco o asistencia ventricular.
  4. Es fundamental asegurar que los resultados de ablación son excelentes en cuanto a ausencia de complicaciones antes de abordar sistemáticamente la ablación de FA en pacientes con IC avanzada/terminal.
  5. Pese a las limitaciones del estudio, se trata del primero que aporta datos sobre ablación de FA en IC en este perfil de pacientes, que eran sistemáticamente excluidos de otros ensayos previos, lo que confiere especial relevancia a los datos aportados.
  6. Cabe preguntarse, a la luz de estos datos, si debemos considerar la ablación como el quinto pilar de tratamiento en pacientes con IC avanzada y FA, y si el tratamiento recibido es verdaderamente óptimo si no incluye la ablación.

Referencia

Catheter ablation in end-stage heart failure with atrial fibrillation

  • Sohns C, Fox H, Marrouche NF, Crijns HJGM, Costard-Jaeckle A, Bergau L, Hindricks G, Dagres N, Sossalla S, Schramm R, Fink T, El Hamriti M, Moersdorf M, Sciacca V, Konietschke F, Rudolph V, Gummert J, Tijssen JGP, Sommer P; CASTLE HTx Investigators.
  • N Engl J Med. 2023 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2306037. Epub ahead of print.

Advertencia

CARDIOLOGÍA HOY es el blog de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), un foro abierto sobre actualidad médico-científica. Los contenidos publicados en este blog están redactados y dirigidos exclusivamente a profesionales de la salud. Las opiniones vertidas en este blog corresponden a los autores de los artículos y no necesariamente reflejan la opinión de la SEC. El Grupo Jóvenes Cardiólogos de la SEC no aceptará artículos y comentarios al margen de este contexto formativo y de actualización de las evidencias clínicas.


Más información sobre las Normas de comportamiento del blog.

Suscríbete a la Newsletter semanal de la SEC Suscríbete a la Newsletter semanal de la SEC

Colabora enviando tu artículo: Contacta con nosotros

Sobre el autor

Dr. Daniel Rodríguez Muñoz

Dr. Daniel Rodríguez Muñoz

Licenciado en Medicina por la Universidad de Málaga (2003-09). Especialista en Cardiología, H.U. Ramón y Cajal, Madrid (2010-15). Doctor en Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá (2017). Coordinador de la Unidad de Arritmias del Hospital 12 de Octubre, Madrid.

X: @drdanielrod

Newsletter

No te pierdas ninguna publicación de nuestro blog de Cardiología hoy y suscríbete a nuestra newsletter semanal.

Suscríbete a la Newsletter semanal de la SEC

Lo más leído

  • Ondas T negativas en precordiales derechas: ¿miocardiopatía subyacente?
  • Relación entre consumo de sal e hipertensión arterial
  • Tirzepatide una vez a la semana para el tratamiento de la obesidad
  • Troponinas elevadas, ¿es siempre infarto?
  • La pastilla de la tensión, mejor antes de dormir

Participa

A lo largo de los años, el blog de la SEC se ha revelado como un instrumento ideal para mantenerse al día de las novedades más importantes que se publican en las revistas científicas internacionales y estimular el debate entre los cardiólogos. Por ello, Cardiología hoy es un foro abierto a la participación de todos los profesionales de salud. Si quieres escribir un artículo...

contacta con nosotros

Asociaciones y Secciones

  • Cardiología Clínica
  • Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos CV
  • Ritmo Cardiaco
  • Cardiología Intervencionista
  • Imagen Cardiaca
  • Insuficiencia Cardiaca
  • Cardiología Preventiva
  • Cardiología Geriátrica
  • Cardiopatías Congénitas y Cardiología Pediátrica
  • Valvulopatías y Patología Aórtica
  • Cardiopatías Familiares y Genética Cardiovascular

  • GRUPOS DE TRABAJO

Publicaciones

  • Libros
  • Revistas
  • Documentos de consenso
  • Protocolos
  • Consentimientos informados
  • Recursos didácticos pacientes

Socios

  • Hazte Socio
  • Beneficios
  • Acceso web SEC
  • Mis datos
  • Correo Webmail
  • CanalSEC

Interés

  • Agenda
  • Ofertas de empleo
  • Ver newsletters

Fundación Española del Corazón

Quiero suscribirme

Newsletter SEC

Google Play App Store

Canal SEC

Spanish Society of Cardiology
© 2025 - Sociedad Española de Cardiología - Razón social: Calle de Nuestra Señora de Guadalupe, Nº 5 - 28028, Madrid (España)
  • Aviso legal
  • Política de privacidad
  • Política de calidad
  • Política de cookies
  • Mapa web
  • Buscador
  • Contacto