Como es sabido, la probabilidad tener un ictus cardioembólico aumenta ante la presencia de ciertos factores de riesgo clínicos, representados en la escala CHA2DS2-VASc, y ante la presencia de una carga de fibrilación auricular (FA) crítica. Por ello, y en base a estudios observacionales, se ha propuesto el uso de anticoagulantes orales (ACO) solamente en aquellos pacientes que reúnen ambas condiciones en un grado suficiente.
En el rango inferior de la carga de FA encontramos los AHRE (atrial high rate episodes), registros auriculares obtenidos por dispositivos cardiacos implantables (DCI) que muestran frecuencias superiores a 180 lpm durante una duración de al menos 6 minutos, pero nunca superior a 24 h. Estos AHRE, hallados hasta en un tercio de pacientes portadores de DCI, corresponden frecuentemente pero no exclusivamente, a cortos episodios de FA que cursan de modo asintomático. Por dicho motivo, también se conoce como FA subclínica. Estudios como el ARTESIA han surgido de la necesidad de establecer la carga de FA crítica a partir de la cual el uso de ACO resulta más beneficioso que deletérea.
Comentario
Antes que el estudio ARTESIA conocimos los resultados del estudio NOAH-AFNET 6, que comparó edoxabán frente a placebo en 2.536 pacientes con AHRE. Este estudio fue terminado precozmente por futilidad, con un 3,2% de pacientes/año cumpliendo el objetivo combinado en ambos grupos, pero una mayor tasa de complicaciones en el grupo de edoxabán (5,9% pacientes/año, frente al 4,5% en el grupo placebo). El estudio ARTESIA comparó el uso de apixabán frente a aspirina en 4.012 pacientes de características similares (edad alrededor de 77 años, con un 36% de mujeres y un CHA2DS2-VASc en torno a 4). El seguimiento medio del estudio fue de 3,5 años y se observó una tasa de eventos muy inferior a la esperada en ambos grupos (a tener en cuenta que no incluyó la mortalidad cardiovascular en el objetivo combinado). Pese a ello se observó una ligera disminución de los eventos en el grupo de apixabán (0,78% de pacientes/año frente a 1,24% pacientes/año en el grupo de aspirina, hazard ratio 0,63; p = 0,007). El problema es que esta ligera disminución de eventos se vio compensada por un ligero aumento de los sangrados mayores (1,71% pacientes/años frente a 0,94 pacientes/año en el grupo de aspirina, p = 0,001). Es decir, el riesgo de sangrado mayor fue más elevado que la disminución de eventos, y eso teniendo en cuenta que se comparaba con pacientes antiagregados. Debemos remarcar, no obstante, que la diferencia vino dada por el aumento de sangrados intestinales y no fatales.
Cabe destacar que la diferencia de resultados entre los dos estudios se puede explicar al menos en parte por la disparidad entre sus objetivos combinados, tanto de efectividad como de seguridad, ya que en el estudio ARTESIA no se tuvo en cuenta ni la mortalidad cardiovascular en el objetivo de efectividad, ni la mortalidad total en el de seguridad. Otro aspecto a destacar es la tasa anormalmente baja de ictus en el grupo control (1,21% pacientes/año), tratándose de pacientes con un CHA2DS2-VASc medio de casi 4. La explicación está en que los pacientes no tenían FA clínica, sino subclínica, con más del 60% de ellos habiendo tenido solo entre 1 y 5 episodios de AHRE en los últimos 6 meses, y con más del 80% de ellos habiendo tenido solo episodios de < 6 h en los últimos 6 meses antes de la aleatorización.
En definitiva, los resultados del estudio ARTESIA no permiten generalizar el uso de apixabán en todos los pacientes con AHRE asintomáticos, pero sí dan pie a la reflexión dada la escasa carga de FA de la población estudiada. Futuras líneas de trabajo deberían centrarse tanto en aquellos pacientes con un mayor riesgo clínico, pero sobre todo en aquellos pacientes con una carga suficiente de FA como para incrementar el riesgo de eventos isquémicos de un modo significativo.
Referencia
Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation
- Healey JS, Lopes RD, Granger CB, Alings M, Rivard L, McIntyre WF, Atar D, Birnie DH, Boriani G, Camm AJ, Conen D, Erath JW, Gold MR, Hohnloser SH, Ip J, Kautzner J, Kutyifa V, Linde C, Mabo P, Mairesse G, Benezet Mazuecos J, Cosedis Nielsen J, Philippon F, Proietti M, Sticherling C, Wong JA, Wright DJ, Zarraga IG, Coutts SB, Kaplan A, Pombo M, Ayala-Paredes F, Xu L, Simek K, Nevills S, Mian R, Connolly SJ; ARTESIA Investigators.
- N Engl J Med. 2023 Nov 12. doi: 10.1056/NEJMoa2310234. Epub ahead of print. PMID: 37952132.
