Se trata de un estudio observacional prospectivo (aunque se incluyeron de forma retrospectiva los 2 primeros años) y que pretende estimar la incidencia de muerte súbita cardiaca (MSC) entre los jóvenes deportistas de la National Collegiate Athletic Association (NCAA) entre 2002 y 2022. Se evaluó también la evolución de la incidencia de MSC en el tiempo de seguimiento, las causas más frecuentes de MSC y en qué circunstancias ocurren.
Se registraron un total de 1.102 muertes (edad media 20 ± 2 años y 22% de mujeres) cuya principal causa fue accidental (accidente de tráfico, caídas…). La primera causa de origen médico fue la MSC con 143 (13% del total).
Los datos sobre muertes en jóvenes deportistas fueron recogidos desde cuatro fuentes: el registro de la NCAA; una combinación de los publicados por la prensa y por la Parents Heart Watch (asociación nacional a favor de la prevención de la MSC juvenil); la base de datos del National Center for Catastrophic Sports Injury Research; y las compañías aseguradoras de la NCAA identificando respectivamente el 83%, 62%, 44% y 27% de las muertes totales.
Se obtuvo una incidencia de MSC total de 1:63 682 deportistas-año (intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 1:54065-1:75010), siendo casi 4 veces mayor entre los deportistas varones que mujeres (1:43 348 frente a 1:164 504, IRR 3,79) y 2,8 veces mayor entre los deportistas de raza negra frente a los de raza blanca (1:26 704 frente a 1:74 581, IRR 2,79).
En cuanto a la disciplina deportiva que practican los deportistas que sufren MSC, el baloncesto y el fútbol americano tuvieron las cifras de incidencias más elevadas (1:19 164 y 1:31 743, respectivamente). Tras el análisis multivariable el baloncesto comparado con el resto de los deportes persiste independientemente asociado a mayor riesgo de MSC (odds ratio 2,75 [1,73-4,34]). Si se agregan la conjunción de factores de mayor riesgo que se han descrito y tomando como referencia una carrera deportiva universitaria de 4 años, se obtiene una incidencia de MSC entre los varones de primera división que practican baloncesto superior a 1:2 000 (1:1 452 para los de raza blanca y 1:1 924 para los de raza negra).
Durante el curso del estudio, la incidencia de muerte de origen no cardiológico se mantiene estable (IRR a los 5 años 0,98; IC 95%: 0,94-1,04), mientras que disminuye la de MSC (IRR a los 5 años 0,71; IC 95%: 0,61-0,82).
En cuanto a la etiología, del total de MSC (n = 143), 93 (65%) fueron asignadas mediante autopsia. El resto fueron asignadas utilizando un protocolo de asignación que incluye la muerte súbita no explicada durante la realización de ejercicio, la MSC no explicada con antecedentes personales o familiares de riesgo, la asignación según los datos de la entrevista con el equipo médico o del certificado de defunción, entre otros. En ciento dieciocho (83%) se pudo asignar una causa de MSC, el resto fueron considerados como de origen cardiaco desconocido. Entre los que se pudo asignar una causa de MSC, la etiología más frecuente fue la muerte súbita no explicada con autopsia negativa (MSC-AN; 23 de 118 [19%]), seguida por la hipertrofia ventricular izquierda idiopática (20 de 118 [17%]) y la miocardiopatía hipertrófica (15 de 118 [13%]). Diez MSC fueron asociadas a anomalías coronarias, de ellas el 75% (6 de las 8 con anatomía conocida) presentaban origen de la arteria coronaria izquierda del seno derecho. El resto (2 de 8 con anatomía conocida), de la arteria coronaria derecha desde el seno izquierdo, presentando en ambos casos escara sugestiva de isquemia en el territorio compatible. Entre los 4 casos en los que se dispone información exhaustiva de la anatomía coronaria mediante autopsia, todos tenían una salida angulada y un trayecto interarterial. Ocho MSC se relacionaron con miocarditis, ninguna relacionada con la COVID-19.
El 50% de las MSC ocurrieron durante el ejercicio, mientras que se desconoce si estaban o no realizando actividad física en 12 de 143 (8%). La mayoría de las MSC relacionadas con anomalías coronarias (100%), miocardiopatía arritmogénica (83%) y enfermedad coronaria (71%) ocurrieron durante el ejercicio, mientras que en otras entidades como la miocardiopatía hipertrófica o la miocarditis fue menos frecuente (53% y 13%, respectivamente).
Los autores concluyen que la incidencia MSC entre jóvenes deportistas ha disminuido a lo largo de los 20 años de seguimiento, pero persiste una incidencia relativamente elevada en algunos grupos como en los varones, la población de raza negra o en algunas disciplinas deportivas como el baloncesto.
Comentario
La gran fortaleza de este estudio radica en la estimación precisa de la incidencia de MSC en jóvenes deportistas en edad universitaria y su evolución durante los 20 años de seguimiento. Para la medición correcta de la incidencia de un evento se requiere un adecuado control sobre el numerador (detección de casos) y el denominador (muestra total). En cuanto al primero, aunque en la NCAA o en el país norteamericano no hay un registro oficial obligatorio de muerte súbita y pueden no haberse identificado la totalidad de muertes, se trata de soslayar recogiendo datos desde cuatro fuentes distintas. En ninguna de ellas se recogieron todos los casos de MSC lo que advierte de la posible imprecisión de otros estudios basados en una sola fuente de datos1. Además, se incluyeron el total de MSC independientemente de su relación con la práctica de ejercicio tomando una visión más global sobre la MSC en el deportista, a diferencia de otros trabajos que se han centrado fundamentalmente en la MSC relacionada con la práctica de ejercicio2. En cuanto al denominador, la muestra total está bien acotada ya que se incluyen todos los deportistas estudiantes de la NCAA que suponen una amplia y variada muestra (24 disciplinas deportivas y en 2021 se superaron los 520.000 estudiantes-deportistas) pero adecuadamente centrada en un grupo de edad concreto con factores de riesgo compartidos: el joven universitario (edad media del total de muertes registradas 20 ± 2 años).
Cabe destacar el mayor riesgo de MSC de varones, la población de raza negra o algunas disciplinas deportivas como el baloncesto, confirmando los datos obtenidos en estudios previos sobre la misma población3. Estos hallazgos, señalan la necesidad de investigar los motivos de esta asociación y de priorizar las medidas de prevención en estos deportistas (screening, formación en reanimación cardiopulmonar, disponibilidad de desfibriladores externos automáticos…).
Se propone que las mejoras tanto en prevención primaria (screening a los deportistas) como en prevención secundaria (planes de emergencia para la atención a la muerte súbita) pueden ser las responsables de la disminución de la incidencia de MSC. Sin embargo, la ausencia de información acerca de la utilización de evaluaciones médicas o programas de screening, así como aquellos aspectos relacionados con la atención en la parada cardiorrespiratoria, hacen que no sea posible identificar las causas de la reducción de la incidencia de MSC en este estudio.
En cuanto a la evaluación de la etiología de la MSC, hay margen de mejora. Únicamente un 65% de los casos de MSC fueron asignados mediante autopsia, el resto a través de un protocolo de asignación. Hubo un 17%, denominados cardiac unknown, que no pudo asignarse a ninguna causa por no disponer de autopsia o de datos suficientes para hacerlo mediante el protocolo. De entre los que se realizó autopsia, no fueron realizadas por el mismo grupo, no se trataban de grupos necesariamente especializados en la evaluación de MSC y apenas se realizaron estudios genéticos (n = 3), todo ello podría haber disminuido el número de MSC sin causa identificables y, quizás, condicionar que la primera causa sea la MSC-AN (“autopsia negativa”)4,5.
Recientemente, un estudio europeo en jóvenes deportistas entre 18 y 35 años reportó que la principal causa de MSC era la enfermedad coronaria, sin embargo, en este estudio la media de edad fue superior (28 ± 4,8 años frente a 20 ± 2 años) y se incluyen deportistas recreacionales2. El gradiente de riesgo sobre la enfermedad coronaria que supone la edad y la inclusión de deportistas recreacionales (que probablemente presenten más factores de riesgo) puede justificar estas diferencias.
La inclusión de la MSC independientemente de su relación con la práctica deportiva nos deja algunos datos interesantes. El 53% de las MSC relacionadas con MH ocurren con el ejercicio, reforzando los últimos trabajos que replantean el papel de la restricción del deporte de alta intensidad a los deportistas con MH6. Esta afirmación se sustenta por el bajo riesgo arrítmico de algunos subtipos y por el escaso beneficio que tendría la restricción del deporte si estos episodios ocurren indistintamente de la práctica del mismo. Sin duda, se necesitan factores pronósticos adicionales que nos permitan perfilar adecuadamente qué deportistas con MH tienen mayor riesgo de eventos arrítmicos con el esfuerzo. Por otro lado, las anomalías coronarias son la segunda etiología conocida por detrás de la MH con mayor incidencia de MSC y presentan una relación mucho más clara con la práctica de ejercicio (el 100% de las MSC por anomalías coronarias). Además, las anomalías coronarias pueden cursar con escasas o nulas alteraciones electrocardiográficas y complica aún más el debate actual centrado en si se debe o no utilizar el ECG de forma generalizada para el screening en deportistas (no está recomendado de rutina en el cribado estadounidense) y amplia la pregunta al uso del ecocardiograma de forma rutinaria.
La evidencia en cuanto a la afectación cardiovascular de la COVID-19 en deportista es controvertida. Afortunadamente, en el estudio no se han detectado casos de MSC asociadas a la infección viral.
En conclusión, el estudio aporta información valiosa sobre la incidencia real de MSC en jóvenes deportistas en edad universitaria, su evolución en el tiempo y si ocurren en relación con la práctica deportiva. La evolución de la incidencia de MSC ha disminuido y, aunque desconocemos a qué se debe, nos invita a pensar que realmente las medidas preventivas y las mejoras en la atención de la parada cardiorrespiratoria pueden ser los factores responsables, por tanto, se debe reforzar la importancia de la formación de toda la población en reanimación cardiopulmonar y la disponibilidad de desfibriladores automáticos externos, especialmente en espacios deportivos. Por último, persiste un subgrupo con un riesgo de MSC elevado y se debe tratar de ahondar en los motivos y en los factores pronósticos que nos permitan entender estas diferencias. En próximos estudios, la evaluación mediante autopsias por grupos especializados en patología cardiovascular y el uso de test genéticos puede mejorar la identificación de etiologías responsables de MSC. Por último, la recogida de información sobre la actuación en la parada cardiorrespiratoria o los métodos de screening permitirían acercarse a los factores condicionantes de la evolución de la incidencia de MSC.
Referencia
Sudden cardiac death in National Collegiate Athletic Association Athletes: A 20-year study
- Petek BJ, Churchill TW, Moulson N, Kliethermes SA, Baggish AL, Drezner JA, Patel MR, Ackerman M J, Kucera KL, Siebert DM, Salerno L, Zigman Suchsland M., Asif IM, Maleszewski JJ, Harmon KG.
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