El pretratamiento con inhibidores de P2Y12 en el síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) ha supuesto uno de los grandes cambios en el manejo de nuestros pacientes a raíz de la reciente publicación de las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, pasando esta práctica de una indicación clase I con nivel de evidencia A una indicación clase IIb con nivel de evidencia B1. Esto ha generado cierta controversia en los diferentes foros de debate, así como con una aplicación heterogénea en los pacientes, al estar el pretratamiento con doble antiagregación ampliamente implementado en los diferentes protocolos de Código Infarto de nuestro medio.
En el estudio que se presenta se analizaron dos cohortes de pacientes del registro prospectivo Bern-PCI, en diferentes periodos coincidentes con diferentes indicaciones de pretratamiento con inhibidores de P2Y12 según el protocolo local en pacientes con SCACEST. La cohorte 1, entre los años 2016 y 2018, cuando el pretratamiento estaba indicado en el momento del diagnóstico y la cohorte 2, entre los años 2018 y 2020, cuando el pretratamiento estaba indicado en el momento de confirmación de la anatomía coronaria. Se estableció como endpoint primario un compuesto de eventos cardiovasculares mayores a 30 días, que incluía muerte por todas las causas, recurrencia del infarto de miocardio, ictus o trombosis del stent. Se establecieron como endpoints secundarios los componentes del endpoint primario por separado, el reinfarto del vaso diana y el sangrado significativo (definido como estadios de la escala BARC 3 o 5). Se realizó un análisis de los pacientes de cada periodo y un análisis de sensibilidad que incluyó aquellos en los que realmente se siguieron las indicaciones establecidas en cada periodo.
La cohorte 1 incluyó 1.116 pacientes, de los que realmente se pretrató a 708 (63%) y la cohorte 2 a 847 pacientes, de los que realmente no se pretrató a 708 (94%). La edad media fue de 65 años, con un 24% de mujeres y un 10% pacientes en shock cardiogénico (Killip IV). Las características basales estuvieron bien balanceadas entre ambas cohortes, sin diferencias significativas salvo la presencia de anemia, que fue significativamente más frecuente en la cohorte 1 (12% frente al 9%; p = 0,04). El ticagrelor fue el inhibidor de P2Y12 más usado en toda la muestra (77%), con diferencias significativas únicamente en el caso del prasugrel, que fue más usado en la cohorte 2 (11% frente al 16%; p < 0,01). En lo referido al procedimiento, en la cohorte 1 se realizó tratamiento de la enfermedad multivaso en el procedimiento índice más frecuentemente (19% frente al 10%; p < 0,01) y se hizo más uso de la tromboaspiración (30% frente al 21%; p < 0,01). El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa no difirió significativamente entre ambas cohortes (24% frente al 23%; p = 0,75). En el análisis de sensibilidad, únicamente el shock cardiogénico (6% frente al 9%; p = 0,02) fue más frecuente en la cohorte de pacientes sin pretratamiento, manteniéndose las características observadas en el análisis principal en características basales y del procedimiento.
La mediana de tiempo en la administración del inhibidor de P2Y12 tomando la angiografía como referencia fueron -17 (-65 a 33) minutos en la cohorte 1 y +35 (21 a 56) minutos en la cohorte 2 en el análisis principal y -62 (-94 a -41) minutos en la cohorte 1 y +38 (23 a 58) minutos en la cohorte 2 en el análisis de sensibilidad, en el cual se seguían realmente las indicaciones establecidas en cada momento.
El endpoint primario de eventos cardiovasculares a 30 días ocurrió en 182 pacientes (9,3%) y fue similar en ambas cohortes tras el análisis uni y multivariante (10,1% frente al 8,1%; hazard ratio 0,91; intervalo de confianza del 95: 0,65-1,28; p = 0,59). Tampoco hubo diferencias significativas a 30 días en cada uno de los componentes del endpoint primario, en reinfarto del vaso diana (0,8% frente al 0,9%) ni en sangrados significativos BARC 3 o 5 (3,6% frente al 3,3%). Estos resultados se mantuvieron en los pacientes en los que se siguieron las indicaciones establecidas en cada uno de los periodos.
Con todo ello, los autores concluyen que en pacientes con SCACEST sometidos a intervencionismo percutáneo primario, el pretratamiento con inhibidores de P2Y12 no se asoció a una mejoría en términos de mortalidad por todas las causas, recurrencia del infarto de miocardio, ictus o trombosis del stent a 30 días.
Los autores señalan como principales limitaciones del estudio el carácter unicéntrico, la heterogeneidad en el lugar, tiempo y fármaco utilizado para el pretratamiento con inhibidores de P2Y12, la exclusión de pacientes a los que no se realizó intervencionismo percutáneo y el tamaño limitado de la muestra para establecer conclusiones sobre la superioridad de una estrategia sobre otra.
Comentario
El pretratamiento con inhibidores de P2Y12 representa clásicamente una de las claves en el manejo de los pacientes con SCACEST y su uso precoz ha sido recomendado con el fin de obtener antes la eficacia del tratamiento y beneficios en términos de trombosis del stent y eventos isquémicos. Sin embargo, la evidencia sobre el beneficio clínico en este contexto era escasa y se basaba principalmente en algunos estudios observacionales y un estudio aleatorizado con pequeño tamaño muestral y uso de clopidogrel2.
La evidencia actual es consistente con el estudio comentado en la ausencia de beneficio en términos de eventos cardiovasculares mayores del pretratamiento generalizado con inhibidores de P2Y12 en pacientes con SCACEST y establece que, aunque no es posible establecer la superioridad de una estrategia sobre otra, demorar el pretratamiento con inhibidores de P2Y12 es una opción segura.
Un metanálisis que incluyó 3 ensayos aleatorizados y 14 estudios observacionales (la mayoría con clopidogrel), con 70.465 pacientes concluyó que el pretratamiento con inhibidores de P2Y12 no aportaba beneficios en reducción de mortalidad por todas las causas, reinfarto o sangrado mayor, sin embargo, dentro del pretratamiento, la administración prehospitalaria sí podría ofrecer un beneficio en términos de reinfarto (RR 0,73; intervalo de confianza del 95%: 0,56-0,91; p < 0,01)3.
Un análisis del registro SWEDEHEART4 analizó a 7.433 pacientes entre los años 2010 y 2014, divididos en aquellos que habían recibido pretratamiento con ticagrelor en el primer contacto médico o en sala de hemodinámica. No se observaron diferencias en el endpoint primario compuesto de mortalidad, infarto de miocardio o trombosis del stent a 30 días (6,2% frente al 6,5%: p = 0,69). Tampoco se apreciaron diferencias significativas en cada uno de ellos por separado ni en el número de sangrados mayores intrahospitalarios.
El estudio ATLANTIC5 (prospectivo, aleatorizado, doble ciego), aleatorizó en 13 países a 1.875 pacientes a recibir ticagrelor a nivel extrahospitalario o en sala de hemodinámica, previo a la realización de la coronariografía. Los endpoints primarios fueron la ausencia de resolución ≥ 70% del segmento ST y la ausencia de flujo TIMI 3 en la arteria culpable en la coronariografía inicial. Como endpoints secundarios se analizaron la mortalidad total, infarto de miocardio, ictus, necesidad de revascularización, sangrado y trombosis del stent, todos ellos a 30 días. Con una mediana de diferencia de tiempo en el pretratamiento de 31 minutos entre ambos grupos, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en el endpoint primario ni en los secundarios establecidos, a excepción de la trombosis del stent, que fue significativamente mayor en el grupo de pretratamiento en sala tanto a 24 horas como a 30 días (0% frente al 0,8%; p = 0,008 y 0,2% frente al 1,2%; p = 0,02).
Otro aspecto objeto de debate es el beneficio en términos de uso de tromboaspiración o inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa que podría aportar el pretratamiento. En este sentido, Refors y colaboradores6 reportaron un uso menor de estos fármacos en pacientes pretratados. Sin embargo, en otros estudios como el ATLANTIC5 no se observó diferencias en la necesidad de estas estrategias entre grupos. En el estudio comentado, la tromboaspiración fue más frecuente en pacientes pretratados y no hubo diferencias en el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa entre grupos.
Si bien el pretratamiento no parece aportar beneficios en términos de prevención de eventos cardiovasculares a corto y medio plazo, en ninguno de los registros mencionados el sangrado fue mayor en el grupo de pacientes que recibieron pretratamiento. Además, algunos estudios sugieren que podría haber beneficios en términos de reinfarto y trombosis del stent3,5. Por tanto, aunque haya quedado desplazada como estrategia principal en los pacientes con SCACEST y la tendencia sea hacia la administración del segundo antiagregante en sala de hemodinámica, el pretratamiento con inhibidores de P2Y12 es una estrategia igualmente segura a considerar en ciertos pacientes, poniendo de manifiesto la necesidad de individualizar también en este aspecto el tratamiento. Para ello, se deben tener en cuenta aspectos como el riesgo trombótico y hemorrágico, el tiempo de evolución del infarto, la sospecha de etiología coronaria del cuadro y la realidad de cada centro en el manejo percutáneo frente a quirúrgico del mismo. Probablemente, estudios en el futuro centrados en los pacientes con mayor riesgo trombótico nos ayuden a seleccionar aquellos subgrupos de pacientes en los que el pretratamiento podría reportar mayores beneficios.
Referencia
- Miklos Rohla, Shirley Xinyu Ye, Hiroki Shibutani, Jolie Bruno, Tatsuhiko Otsuka, Jonas D. Häner, Sarah Bär, Fabrice Temperli, Raminta Kavaliauskaite, Jonas Lanz, Stefan Stortecky, Fabien Praz, Lukas Hunziker, Thomas Pilgrim, George CM. Siontis, Sylvain Losdat, Stephan Windecker, Lorenz Räber.
- J Am Coll Cardiol Intv. 2024 Jan, 17 (1) 17–28.
Bibliografía
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
- Zeymer U, Arntz HR, Mark B, et al. Efficacy and safety of a high loading dose of clopidogrel administered prehospitally to improve primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the randomized CIPAMI trial. Clin Res Cardiol. 2012;101(4):305-312. doi:10.1007/s00392-011-0393-1
- Gewehr DM, Carvalho PEP, Dagostin CS, et al. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in ST-elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2023;102(2):200-211. doi:10.1002/ccd.30750
- Koul S, Smith JG, Götberg M, et al. No Benefit of Ticagrelor Pretreatment Compared With Treatment During Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(3):e005528. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005528
- Montalescot G, van't Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027. doi:10.1056/NEJMoa1407024
- Redfors B, Dworeck C, Haraldsson I, et al. Pretreatment with P2Y12 receptor antagonists in ST-elevation myocardial infarction: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur Heart J. 2019;40(15):1202-1210. doi:10.1093/eurheartj/ehz069
