La eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD) en todo el espectro del índice de masa corporal (IMC) y el peso corporal (PC) siguen siendo inciertas.
En este metaanálisis se analizaron los datos de COMBINE AF, que agrupó los datos a nivel de paciente de los 4 ensayos aleatorizados pivotales de ACOD frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular (FA). Los resultados primarios de eficacia y seguridad fueron accidente cerebrovascular o eventos embólicos sistémicos (accidente cerebrovascular/EESS) y hemorragia grave, respectivamente; los resultados secundarios fueron accidente cerebrovascular isquémico/EESS, hemorragia intracraneal, muerte y el resultado clínico neto (accidente cerebrovascular/EESS, hemorragia grave o muerte). Cada resultado se examinó a través del IMC y el PC. Debido a que pocos pacientes tenían un IMC < 18,5 kg/m2 (n = 598), los análisis primarios se restringieron a aquellos con un IMC ≥18,5 kg/m2.
Entre 58.464 pacientes, la mediana del IMC fue de 28,3 (rango intercuartílico 25,2-32,2) kg/m2, y la mediana del peso corporal fue de 81,0 (rango intercuartílico, 70,0-94,3 kg). La probabilidad de evento de accidente cerebrovascular/EESS fue menor con un IMC más alto, independientemente del tratamiento, mientras que la probabilidad de hemorragia fue menor con un IMC más alto con warfarina, pero sin cambios en diferentes IMC con un ACOD.
Los ACOD redujeron el accidente cerebrovascular/EESS en general (hazard ratio [HR] ajustada 0,80; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,73-0,88; p < 0,001), con un efecto generalmente consistente en todo el IMC. Los ACOD también redujeron la hemorragia mayor en general (HR ajustada 0,88; IC 95%: 0,82-0,94; p < 0,001), pero con atenuación del beneficio a un IMC más alto. Los efectos generales del tratamiento de un ACOD frente a warfarina para los resultados secundarios fueron consistentes en todo el IMC, con la excepción del resultado clínico neto y la muerte, que, aunque se redujo en general con un ACOD (HR ajustada 0,91; IC 95%: 0,87-0,95; p < 0,001; muerte, HR ajustada 0,91; IC 95%: 0,86-0,97; p = 0,003), tendieron a favorecer la warfarina con un IMC más alto (Ptrend, 0,001 y 0,08, respectivamente). Este hallazgo no se explicó por las diferencias en los eventos hemorrágicos isquémicos o fatales. Todos los hallazgos fueron cualitativamente similares cuando se analizaron en peso corporal.
El efecto del tratamiento de los ACOD frente a la warfarina en la FA es generalmente consistente para el ictus y eventos embólicos sistémicos en todo el espectro de IMC y PC, mientras que la reducción de la hemorragia mayor se atenúa IMC y PC más altos. La mortalidad y el resultado clínico neto se reducen con los ACOD frente a la warfarina en general, aunque sigue habiendo incertidumbre para estos resultados con un IMC y un peso corporal muy altos.
Comentario
Este metaanálisis aborda las implicaciones prácticas y las recomendaciones en la práctica clínica derivadas del análisis de datos relacionados con el índice de masa corporal (IMC) en pacientes con FA. Destaca que las directrices contemporáneas y documentos de consenso siguen mostrando reserva en sus recomendaciones para el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD) en pacientes con bajo peso o mayor obesidad.
Específicamente, en las guías de 2021 de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y la guía práctica de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco aconsejan la preferencia de antagonistas de la vitamina K sobre ACOD en pacientes con un IMC ≥ 40 kg/m2 o peso corporal ≥ 120 kg. También, señalan la necesidad de cautela con el uso de ACOD en pacientes con obesidad de clase III y la recomendación de medir los niveles plasmáticos de ACOD en pacientes con un IMC ≥ 50 kg/m2. Sin embargo, faltan datos que respalden la aplicabilidad de los niveles de los ACOD para guiar la reducción o escalada de la dosis del tratamiento. Es por ello, por lo que este estudio proporciona una visión más completa de la eficacia clínica y los posibles riesgos asociados con el uso de anticoagulantes en pacientes con diferentes características de peso.
Estudios previos han examinado las asociaciones pronósticas entre la FA y el IMC, mostrando una relación inversa en ensayos aleatorizados, mientras que registros observacionales han demostrado una relación inversa o en forma de U. Estas asociaciones son paradójicas dada la carga progresivamente mayor de factores de riesgo cardiometabólicos con el aumento del IMC, un hallazgo que se ha denominado la "paradoja de la obesidad" en la FA. Aunque aún son significativas después del ajuste multivariable, estas relaciones inversas pueden estar influenciadas por diferencias no medidas en las características del paciente, que, por sí mismas, pueden estar asociadas de manera independiente con un mayor riesgo.
Por lo tanto, la relación entre el IMC y FA refleja no solo las implicaciones farmacocinéticas de los anticoagulantes sino también las numerosas características que afectan el riesgo basal de los pacientes más allá de la adiposidad. En este trabajo, a pesar de que se realizó un ajuste de riesgo, es evidente la dificultad de capturar sistemáticamente variables difíciles de medir, lo que podría explicar las diferencias en esta relación paradójica.
A la hora de interpretar los resultados hay varios factores a tener en cuenta. Por una parte, los pacientes inscritos en los cuatro ensayos reflejan los criterios específicos de cada ensayo, lo que podría limitar la generalización de los resultados a un grupo no seleccionado de pacientes con FA en la práctica clínica. Aunque se utilizó un modelo de Cox estratificado para abordar la heterogeneidad entre los ensayos, las características farmacocinéticas o farmacodinámicas de cada anticoagulante pueden diferir, lo que daría lugar a resultados específicos de cada ACOD en diferentes grupos de IMC y peso corporal.
Por otra parte, tampoco se tienen en cuenta las diferencias en los tratamientos posaleatorización que podrían influir en los resultados. Además, en este metaanálisis, a pesar de tener más de 2.900 pacientes con obesidad de clase III en la comparación de ACOD frente a warfarina, este grupo tuvo la tasa de eventos más baja para los resultados clínicos, limitando así el poder para detectar diferencias estadísticamente significativas en este grupo de IMC y peso corporal. Por último, se indica que no se realizó un ajuste para pruebas de hipótesis múltiples, lo que podría aumentar la probabilidad de error de tipo I.
En definitiva, a pesar de las limitaciones, este estudio destaca la eficacia general de ACOD en reducir accidentes cerebrovasculares en FA. Aunque la disminución de hemorragias graves se atenúa con IMC y peso corporal elevados, subraya la importancia de decisiones clínicas personalizadas, reconociendo la complejidad de la interacción entre características físicas y respuesta terapéutica. Este análisis profundo invita a adaptar los tratamientos a las particularidades de cada paciente para una atención segura y óptima.
Referencia
- Siddharth M Patel, Eugene Braunwald, Jan Steffel, Giuseppe Boriani, Michael G Palazzolo, Elliott M Antman, Erin A Bohula, Anthony P Carnicelli, Stuart J Connolly, John Eikelboom , Baris Gencer, Christopher B Granger , David A Morrow, Manesh R Patel, Lars Wallentin, Christian T Ruff, Robert P Giugliano.
- Circulation. 2024;149:00–00.
Bibliografía
Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, Eikelboom J, Giugliano RP, Morrow DA, Patel MR, Wallentin L, Alexander JH, Cecilia Bahit M, et al; COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) Investigators. Direct oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial f ibrillation: patient-level network meta-analyses of randomized clinical trials with interaction testing by age and sex. Circulation. 2022;145:242–255. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056355
