A la vista de los resultados del ensayo clínico ATTR-ACT (Tafamidis in Transthyretin Cardiomyopathy Clinical Trial), el tafamidis ha sido aprobado para el tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina.
En este trabajo se valora la eficacia del tafamidis en pacientes mayores de 80 años mediante la realización de un estudio post hoc. Para ello, se analizaron los datos del ensayo clínico ATTR-ACT y de su extensión (LTE); siendo el primero un aleatorizado tafamidis frente a placebo y el segundo teniendo solo un grupo de tratamiento.
En el ensayo ATTR-ACT, los pacientes octogenarios incluidos tratados con tafamidis (n = 51) tuvieron, tras un seguimiento de 30 meses, mejores resultados en el test de la marcha de 6 minutos, el cuestionario de calidad de vida (KCCQ-OS) y los niveles de proBNP, que los pacientes que recibieron placebo (todos p < 0,05). Cuando se comparó a estos pacientes con los más jóvenes se observó una eficacia similar en los parámetros previos (todos con p < 0,05), con una tasa numéricamente menor de hospitalizaciones por causa cardiovascular con respecto a los pacientes tratados con placebo.
En el análisis del estudio de extensión se observó un menor empeoramiento en la calidad de vida y una tendencia a una menor mortalidad en los pacientes octogenarios que recibieron tafamidis desde el inicio comparados con aquellos que comenzaron a recibirlo tras su inclusión en la fase de extensión. Esta mayor supervivencia media sí que alcanzó la significación estadística en el grupo de menores de 80 años que recibieron tafamidis desde el inicio (80 frente a 41 meses, hazard ratio [HR] 0,45; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,31-0,64; p < 0,0001).
Los autores concluyen que el tafamidis es eficaz en los pacientes con amiloidosis cardiaca por transtirretina independientemente de la edad.
Comentario
La amiloidosis cardiaca por transtirretina, especialmente en su forma wild-type, es una enfermedad degenerativa asociada a la edad. En este trabajo se analizan los resultados del tratamiento con tafamidis en los pacientes mayores de 80 años incluidos en el ensayo clínico ATTR-ACT y en su fase de extensión.
Al analizar las características basales, los pacientes octogenarios con ATTR presentaron con mayor frecuencia la forma wild-type que los pacientes más jóvenes (86,3% frente al 72%). Presentaban un peor perfil clínico, con peor clase funcional (según la escala NYHA), mayores cifras de péptidos natriuréticos, una distancia significativamente inferior en el test de la marcha y peor calidad de vida. Estos datos sugieren que la enfermedad se encontraba en estadios más avanzados en esta población más añosa, posiblemente debido al mayor tiempo de evolución de la enfermedad y la demora diagnóstica. Merece la pena destacar que hasta un 15% de los pacientes octogenarios afectados por ATTR presentaban una forma hereditaria. Esto debe servir para recordar la importancia de realizar un estudio genético en esta población, debido a las posibles implicaciones en el diagnóstico y tratamiento de familiares.
En líneas generales el tratamiento con tafamidis se mostró igual de efectivo en los pacientes mayores que en aquellos más jóvenes. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas en los valores del test de la marcha, los niveles de proBNP y la calidad de vida. Además, los pacientes que recibieron tratamiento con tafamidis desde el inicio del ensayo clínico obtuvieron unos mejores resultados que aquellos que lo iniciaron en la fase de extensión. Aunque se objetivó una tendencia a una menor mortalidad, no se alcanzó la significación estadística en la supervivencia global ni se redujo significativamente los ingresos por causa cardiovascular. Hay que recordar que el tafamidis es un tratamiento estabilizador de la proteína amiloide. Es decir, que los efectos observados se deben a una ralentización de la enfermedad, pero no a una reversión de la misma. Es por tanto notorio el beneficio observado en los objetivos subrogados teniendo en cuenta que se partía de una peor situación basal debido a una enfermedad en estadio más avanzado. Esto puede justificar que las diferencias en cuanto a la reducción de la mortalidad o ingresos cardiovasculares no alcanzasen la significación estadística en este grupo, aunque fuesen numéricamente importantes.
En el estudio no se especifica si hubo diferencias en los efectos secundarios en los pacientes mayores, si bien los resultados de seguridad de tafamidis a largo plazo no muestran diferencias con respecto al placebo (Elliot, Circulation 2022).
Podemos concluir que tafamidis es un tratamiento eficaz para el tratamiento de los pacientes mayores con ATTR. Son necesarios estudios con un mayor tamaño muestral y que incluyan una valoración geriátrica integral para evaluar el efecto de estas terapias en los pacientes más frágiles o dependientes.
Referencia
- Pablo Garcia-Pavia, Marla B Sultan, Balarama Gundapaneni, Yoshiki Sekijima, Federico Perfetto, Mazen Hanna, Ronald Witteles.
- JACC Heart Fail. 2024 Jan;12(1):150-160. doi: 10.1016/j.jchf.2023.08.032. Epub 2023 Nov 8. PMID: 37943223.
