Actualmente, entre un 2 y un 10% (según registros y sistemas de salud) de los pacientes que ingresan por un síndrome coronario agudo (SCA) fallecen en el primer mes tras el alta. Es más, aproximadamente uno de cada cuatro necesita volver a urgencias o reingresar, y en su mayor parte debido a sintomatología no cardiaca y no derivada del proceso agudo.
Partiendo de las necesidades claras de cuidados post-ingreso que estos datos nos demandan, los autores del estudio TELE-ACS plantean si un protocolo de telemedicina podría ser beneficioso desde un punto de vista clínico en este escenario.
Para ello plantean un ensayo clínico, controlado y aleatorizado (1:1) y abierto, en pacientes dados de alta tras un infarto agudo de miocardio, con o sin elevación de ST, sometidos a angioplastia coronaria y con un factor de riesgo adicional: historia previa o actual de tabaquismo, dislipemia, edad mayor de 50 años, hipertensión arterial o diabetes mellitus de cualquier tipo. Todos los pacientes incluidos debían tener acceso a un smartphone o un smartdevice.
Los pacientes incluidos en el grupo intervención recibieron un equipo de telemonitorización y entrenamiento para su uso antes del alta hospitalaria y a las 2, 4 y 8 semanas. Este equipo incluía un cinturón-ECG de 12 derivaciones (SML smartheart), un tensiómetro automático y un pulsioxímetro.
Al presentar síntomas cardiacos, los pacientes del grupo intervención comunicaban los datos clínicos y recibían posteriormente una llamada de un cardiólogo que ofrecía asesoramiento médico, todo esto en un horario de lunes a viernes de 7 am a 11 pm. Tras la evaluación clínica y del ECG, el cardiólogo planificaba actividad a seguir: seguimiento clínico sin contacto con otros servicios asistenciales, contacto con atención primaria, acudir a urgencias hospitalarias o llamada a los servicios de emergencias extrahospitalarias. Todo esto se hacía a partir de un algoritmo previamente diseñado que tenía en cuenta sintomatología, frecuencia cardiaca, tensión, saturación de O2 y la valoración de ECG del cardiólogo.
Los pacientes del grupo control no recibieron intervención alguna e hicieron lo que habrían hecho de no formar parte de ningún estudio. No hubo ninguna medida sobre ellos.
El endpoint principal del estudio fue el tiempo hasta la primera readmisión, durante un seguimiento de 6 meses. Como eventos secundarios, se evaluaron el número de visitas a los servicios de urgencias, las estancias hospitalarias, un combinado de eventos cardiovasculares adversos que incluyó infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular, intervenciones médicas y calidad de vida.
Se aleatorizaron 337 pacientes entre enero de 2022 y abril de 2023, con una tasa de abandono del 3,6%. La edad media de los participantes fue de 58,1 años y un 86,1% eran hombres.
Se recibieron un total de 169 episodios de síntomas, el 63,9% durante el horario activo comentado. Curiosamente, el grupo intervención reportó menor número de síntomas: dolor torácico (9% frente al 24%), disnea (21% frente al 39%) y mareos (6% frente al 18%).
En el grupo intervención se indicó consultar a los servicios de urgencias en el 13,9% de los casos, y llamar a los servicios de emergencias extrahospitalarias en el 4,6% de los casos. En el resto de los casos se indicó seguimiento habitual (54,6%) o contactar con atención primaria (26,9%).
En cuanto al objetivo principal, la rama telemedicina presentó una menor tasa de reingresos a los 6 meses (hazard ratio [HR] 0,24; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,13-0,44; p < 0,001) y de asistencia a urgencias (HR 0,59; IC 95%: 0,40-0,89). La mayoría de los reingresos fue por causa cardiovascular (61,8%).
Además, el grupo de telemonitorización reportó una menor tasa de infarto de miocardio, sin reportar menor mortalidad global o menor tasa de ictus, y una menor tasa de revascularizaciones coronarias no planeadas (3% en la rama telemedicina frente al 9% en la rama control).
A la vista de estos resultados los autores concluyen que los pacientes que se van de alta tras un infarto agudo de miocardio se podrían beneficiar de una telemonitorización protocolizada, al menos durante los primeros 6 meses de seguimiento.
Comentario
El estudio presentado en el JACC y discutido en el congreso ACC24, abre una ventana intrigante hacia el potencial de la telemonitorización en el manejo post-SCA. Más allá de los resultados en sí, que subrayan la utilidad de esta herramienta, lo que realmente llama la atención es cómo se integra en el contexto actual, marcado por el envejecimiento demográfico, el incremento de las comorbilidades y la abrumadora carga sobre los servicios médicos.
Nos encontramos ante un escenario común: pacientes mayores de 50 años que ingresan por infarto de miocardio y presentan al menos un factor de riesgo adicional. La propuesta de establecer un seguimiento planificado, con la opción de consultas rápidas protocolizadas para aquellos que manifiesten síntomas, parece tener un impacto positivo en los eventos clínicos a 6 meses.
La telemedicina ha emergido como un recurso fundamental en diversas áreas de la cardiología, y la cardiopatía isquémica no es una excepción. Ya habíamos observado la efectividad y eficiencia de programas de telerehabilitación cardiaca en un grupo de pacientes similares, y su impacto beneficioso también se ha evidenciado en el manejo de la insuficiencia cardiaca, especialmente en la reducción de reingresos. Incluso en las consultas externas, donde la pandemia de COVID-19 ha impulsado el crecimiento de la e-consulta, y en la hospitalización, con programas de atención domiciliaria para pacientes crónicos, la telemonitorización está desempeñando un papel crucial.
Es razonable esperar que la protocolización de la atención a pacientes agudos ya sea al alta o en el servicio de urgencias, mejore el pronóstico de los pacientes. De hecho, esta práctica se ha venido implementando con éxito desde hace años en las unidades de rehabilitación cardiaca, con resultados demostrados en términos de beneficio pronóstico. Cabe destacar aquí el recurso Aula Abierta RC impulsado por la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.
La combinación de telemedicina, contacto directo y protocolización de la atención, como se ha evidenciado en otros contextos como la insuficiencia cardiaca y el proyecto codICe, impulsado por la Sociedad Española de Cardiología, parece ser una estrategia prometedora no solo para mejorar la atención a los pacientes, sino también para aliviar la carga sobre los sistemas de salud.
Referencia
- Nasser S. Alshahrani, Adam Hartley, James Howard, Reza Hajhosseiny, Saud Khawaja, Henry Seligman, Tamim Akbari, Badr A. Alharbi, Paul Bassett, Rasha Al-Lamee, Darrel Francis, Amit Kaura, Mihir A. Kelshiker, Nicholas S. Peters y Ramzi Khamis.
- J Am Coll Cardiol. 2024 [in press] doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.398
