No está claro si el soporte circulatorio mecánico de corta duración con una bomba de flujo microaxial en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) complicado con shock cardiogénico proporciona algún beneficio en términos de mortalidad.
El ensayo DANGER es un ensayo clínico internacional, multicéntrico y aleatorizado, donde se asignó a pacientes con IAMCEST y shock cardiogénico a recibir una bomba de flujo microaxial (Impella CP) más tratamiento estándar frente a solo tratamiento estándar. El objetivo primario fue la muerte por cualquier causa a los 180 días. Se analizó un compuesto global de seguridad que incluyó las siguientes complicaciones: sangrado grave, isquemia de miembros, hemólisis, fallo del dispositivo o empeoramiento de la regurgitación aórtica.
Se incluyeron un total de 360 pacientes aleatorizados, de los cuales 355 fueron incluidos en el análisis final (179 en el grupo de bomba de flujo microaxial y 176 en el grupo de atención estándar). La mediana de edad de los pacientes fue de 67 años y el 79,2% eran hombres. La muerte por cualquier causa ocurrió en 82 de 179 pacientes (45,8%) en el grupo de bomba de flujo microaxial y en 103 de 176 pacientes (58,5%) en el grupo de atención estándar (cociente de riesgos instantáneos 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55-0,99; p = 0,04). El compuesto final de seguridad ocurrió en 43 pacientes (24,0%) en el grupo de bomba de flujo microaxial y en 11 (6,2%) en el grupo de tratamiento convencional (riesgo relativo, 4,74; IC del 95%: 2,36-9,55). Se administró terapia de reemplazo renal a 75 pacientes (41,9%) en el grupo de bomba de flujo microaxial y a 47 pacientes (26,7%) en el grupo de atención estándar (riesgo relativo 1,98; IC del 95%: 1,27-3,09).
Los autores concluyen que el uso rutinario de una bomba de flujo microaxial junto con el tratamiento convencional en pacientes con shock cardiogénico relacionado con IAMCEST, condujo a un menor riesgo de muerte por cualquier causa a los 180 días en comparación con el tratamiento estándar solo. La incidencia de un compuesto de eventos adversos fue mayor con el uso de la bomba de flujo microaxial.
Comentario
Para comprender la relevancia de este estudio, es crucial situarlo en contexto. En primer lugar, la tasa de mortalidad asociada al infarto agudo de miocardio (IAM) con shock cardiogénico (SC) sigue siendo alarmantemente alta, aproximadamente del 50%. A lo largo de las dos últimas décadas, se han explorado diversas estrategias farmacológicas, intervencionistas y el uso de diferentes dispositivos con el fin de mejorar estos resultados, sin éxito notable. Desde la publicación del estudio SHOCK en 1999 (N Engl J Med 1999;341:625-634), ninguna intervención clínica, a excepción del ensayo CULPRIT-SHOCK, ni tratamiento médico había logrado reducir la mortalidad en pacientes con SC. Es interesante destacar que, aunque el estudio SHOCK no cumplió su objetivo principal de demostrar una mejora en la supervivencia a los 30 días, tuvo un impacto brutal en la práctica clínica al reducir la mortalidad absoluta en un 13% a los 6 meses, lo cual era uno de sus objetivos secundarios. Posteriormente, diversos intentos se han llevado a cabo para mejorar la supervivencia de estos pacientes, utilizando tanto estrategias farmacológicas (como TRIUMPH, PRAGUE-7, SOAP-2), como terapias no farmacológicas como la hipotermia (SHOCK COOL). El campo del soporte circulatorio mecánico (SCM) ha sido objeto de un intenso esfuerzo investigador, sin embargo, todos los estudios habían arrojado resultados poco alentadores e incluso perjudiciales. El Impella 2.5 fracasó en el estudio ISAR-SHOCK; el balón de contrapulsación (BCIA) se llevó un buen palo en el ensayo IABP-SHOCK II; el Impella CP también falló en el estudio IMPRESS; y, por último, el ECMO-VA tampoco ofreció los resultados esperados en los estudios EURO-SHOCK y ECLS-SHOCK. A pesar de estos contratiempos, las guías de práctica clínica, en su infinita sabiduría, mantenían en 2021 una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia C para el uso de SMC, aunque relegaban el uso rutinario del BCIA a una indicación IIIB. Y es ahora donde todo puede dar un giro de 180º tras la publicación del estudio DANGER sobre el que vamos a profundizar a continuación.
Se trata de un estudio bien diseñado, con un protocolo muy estructurado que evitó los temidos crossovers que han sido problemáticos en estudios similares previos. La escalada de soporte era permitida en ambos grupos de pacientes, pero en el brazo control se intentaba evitar el uso de Impella CP. De esta forma, en el grupo de control, 37 pacientes precisaron escalar a SCM: 28 a un ECMO-VA (4 fueron descargados con Impella y 3 con Impella 5.0); 5 pacientes terminaron con LVAD de larga duración (3 pasando previamente por ECMO-VA, uno por Impella 5.0 y el otro con un implante directo); y 1 paciente recibió un Impella 5.0. A pesar de la prohibición de implantar Impella CP, 3 pacientes cambiaron de brazo. En el grupo de Impella, un total de 28 pacientes precisaron escalar el soporte: 14 a ECMO-VA, 4 ECMO-VA + Impella 5.0 y 10 terminaron en un LVAD de larga duración. Todo ello viene a resaltar que el grupo control dispuso de una estrategia de SCM en caso de que los investigadores lo hubiesen visto necesario. En este sentido, algunas de las críticas que he podido leer, circulan en relación con la idea de que parte de los investigadores pudo “abandonar” de forma precoz a los pacientes que habían sido asignados al grupo control. Estos investigadores argumentan dos puntos. En primer lugar, señalan que el tiempo medio de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para estos pacientes fue de solo 3 días, una duración inferior a la del grupo de pacientes tratados con Impella (6 días) y en comparación con otros ensayos clínicos que incluyeron un perfil de pacientes similar. En segundo lugar, mencionan que la tasa de mortalidad a los 6 meses en este grupo alcanzó el 60%, una cifra más alta de lo esperado en comparación con estudios previos.
En la misma línea de crítica, se ha señalado que la gravedad de los pacientes incluidos en este estudio fue menor en comparación con aquellos del estudio ECLS-SHOCK. En el último, el lactato inicial promedio fue de 6,9 mmol/l, mientras que en el estudio DANGER fue de 4,5 mmol/l.
Me gustaría resaltar un aspecto que considero acertado en el estudio DANGER en contraste con otros estudios previos sobre SCM. Se trata de la exclusión de pacientes que permanecían en estado de coma después de haber sufrido un paro cardiorrespiratorio previo. Esta decisión podría explicar, por ejemplo, por qué en este trabajo se observó una mejora en la supervivencia que no se logró en el estudio IMPRESS, a pesar de utilizar la misma tecnología. Además, parte del lactato observado en el estudio ECLS-SHOCK se debe a la hipoperfusión prolongada asociada con el paro cardíaco, mientras que en el estudio DANGER, proviene de una hipoperfusión mantenida debido al fallo de bomba. Por lo tanto, es inapropiado considerar este nivel de lactato como una crítica, sino más bien como un acierto en la selección de los pacientes.
Otra crítica que he encontrado, especialmente en las redes sociales, se refiere al valor p del objetivo primario, que fue de 0,04. Es verdad que, si solo un par de pacientes en cada grupo hubieran mostrado resultados opuestos, no podríamos afirmar que la terapia tuvo un beneficio estadísticamente significativo. No obstante, es relevante señalar que el cálculo del tamaño de la muestra se realizó buscando al menos esta diferencia.
Otra crítica planteada se refiere al periodo de seguimiento del estudio, que fue de 60 días, en contraste con los 30 días del ensayo ECLS-SHOCK. Además, se observa que las curvas de supervivencia comienzan a separarse a los 30 días. Desde mi perspectiva, esto podría estar relacionado con el beneficio fisiopatológico que la descarga del ventrículo izquierdo, especialmente en el contexto de un IAM, tiene en el potencial de recuperación ventricular y en la reducción del daño por reperfusión, como han demostrado numerosos estudios en animales. En este sentido, me gustaría destacar otros aspectos clave de este trabajo, por los cuales felicito a los autores. En primer lugar, el soporte preangioplastia se aplicó en el 85% de los casos, lo que, según estudios experimentales, reduce el daño por reperfusión. En segundo lugar, el protocolo del estudio exigía que el paciente tuviera implantado un catéter de Swan-Ganz y estuviera bajo SCM durante un mínimo de 48 horas antes de comenzar el destete. Esto asegura un adecuado descanso del ventrículo y evita el uso de tratamientos vasoactivos, que sabemos pueden empeorar la recuperación ventricular, siguiendo la línea de la The National Cardiogenic Shock Initiative, que ya había demostrado en estudios de la vida real los beneficios del Impella.
Un aspecto crucial del estudio es la falta de beneficio observado en el análisis de subgrupos en las mujeres. Estamos a la espera de la publicación del subanálisis centrado en la perspectiva de género, que nos proporcionará más datos al respecto. Mi hipótesis inicial es que las mujeres suelen tener ventrículos más pequeños, lo que podría resultar en un soporte mecánico menos efectivo y una mayor incidencia de eventos de succión. Además, las mujeres tienden a experimentar complicaciones isquémicas y hemorrágicas con más frecuencia, posiblemente debido a su menor tamaño corporal y, por tanto, vascular.
El último de los puntos a destacar es si todo esto merece la pena desde el punto de vista económico. Si el NNT del estudio fue de 8 y cada Impella CP en nuestro medio ronda los 15.000 €, salvar una vida saldría como mínimo en 120.000 €, sin entrar en contabilizar terapias asociadas o ingreso hospitalario. En este punto quiero pensar que en los próximos años esta terapia puede abaratarse y que la compañía no se aproveche, como ha hecho recientemente de sacar una actualización smart subiendo el precio de forma importante sin “nada” a cambio y descatalogar el dispositivo previo que proporcionaba el mismo tipo de soporte.
En definitiva, estas son noticias alentadoras tanto para los profesionales de la salud que manejamos estos casos como para los propios pacientes. Finalmente contamos con evidencia científica que respalda el uso de SCM en este contexto. Esperemos que el estudio RECOVER IV continúe avanzando en esta misma línea positiva.
Referencia
Microaxial flow poump or standard care in infarct-related cardiogenic shock
- Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, Eiskjær H, Mangner N, Polzin A, Schulze PC, Skurk C, Nordbeck P, Clemmensen P, Panoulas V, Zimmer S, Schäfer A, Werner N, Frydland M, Holmvang L, Kjærgaard J, Sørensen R, Lønborg J, Lindholm MG, Udesen NLJ, Junker A, Schmidt H, Terkelsen CJ, Christensen S, Christiansen EH, Linke A, Woitek FJ, Westenfeld R, Möbius-Winkler S, Wachtell K, Ravn HB, Lassen JF, Boesgaard S, Gerke O, Hassager C; DanGer Shock Investigators.
- N Engl J Med. 2024 Apr 7. doi: 10.1056/NEJMoa2312572. Epub ahead of print. PMID: 38587239.
