Múltiples estudios han demostrado diferencias hemodinámicas significativas entre las prótesis valvulares autoexpandibles y las balón-expandible. Estas diferencias hemodinámicas entre los dos dispositivos pueden ser especialmente relevantes en pacientes con anillo aórtico pequeño, que representan hasta un tercio de los pacientes sometidos a TAVI (principalmente mujeres) y que se ha relacionado un mayor riesgo de presentar gradientes transvalvulares elevados, prosthesis–patient mismatch (PPM), disminución de la capacidad funcional y mayor riesgo de deterioro precoz de la prótesis al seguimiento.
Con el objetivo de conocer qué tipo de prótesis es la más adecuada en este contexto se diseñó el estudio SMART (the Small Annuli Randomized to Evolut or SAPIEN Trial). Se trata de un estudio aleatorizado multicéntrico donde se aleatorizó a pacientes con estenosis aórtica (EAo) grave sintomática y un área del anillo aórtico de 430 mm2 o menos a someterse a TAVI con una válvula autoexpandible (Evolut PRO/PRO+/FX [Medtronic]) o una válvula balón-expandible (SAPIEN 3/3 Ultra [Edwards Lifesciences]). Los objetivos coprimarios fueron el compuesto de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización por insuficiencia cardiaca al año, evaluado para la no inferioridad, y un objetivo combinado de disfunción de la bioprótesis valvular, evaluado para la superioridad.
Se reclutó a un total de 716 pacientes en 83 centros (edad media 80 años; 87% mujeres; STS score 3,3%). El porcentaje de pacientes que presentaron el objetivo primario clínico (muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular invalidante o rehospitalización por insuficiencia cardiaca) a los 12 meses fue del 9,4% con la válvula autoexpandible y del 10,6% con la válvula balón-expandible (p < 0,001 para la no inferioridad). Por otro lado, el porcentaje de pacientes con disfunción de la bioprótesis valvular a los 12 meses fue del 9,4% con la válvula autoexpandible y del 41,6% con la válvula balón-expandible (p < 0,001 para la superioridad).
Analizando los objetivos individuales que formaban el objetivo combinado hemodinámico se objetivó: 1) el gradiente medio de la válvula aórtica a los 12 meses fue de 7,7 mmHg con la válvula autoexpandible y de 15,7 mmHg con la válvula balón-expandible; 2) el área de orificio efectivo medio 1,99 cm2 con la válvula autoexpandible y 1,50 cm2 con la válvula balón-expandible.; 3) el porcentaje de pacientes con disfunción hemodinámica de la válvula 3,5% y 32,8%; 4) el porcentaje de mujeres con disfunción de la bioprótesis valvular 10,2% y 43,3% (todos p < 0,001). Finalmente, se objetivó un PPM moderado o grave a los 30 días en el 11,2% de los pacientes en el grupo de válvula autoexpandible y en el 35,3% de los del grupo de válvula balón-expandible (p < 0,001). No se encontraron diferencias en los objetivos de seguridad entre los dos grupos.
Así, los autores concluyen que, en los pacientes con estenosis aórtica grave y un anillo aórtico pequeño sometidos a TAVI, el uso de válvulas supraanulares autoexpandible fue no inferior a las válvulas balón-expandible con respecto a los resultados clínicos y superior con respecto a la disfunción de la bioprótesis valvular a los 12 meses.
Comentario
El SMART es el primer estudio aleatorizado que compara de forma directa las dos prótesis más utilizadas en la actualidad en pacientes con estenosis aórtica grave y anillo aórtico pequeño sometidos a TAVI. Se trata de un grupo relevante en la práctica clínica diaria (~25% según diferentes series) siendo la amplia mayoría de ellos mujeres (87% en este estudio).
Estudios aleatorizados previos habían comparado ambas prótesis (autoexpandible supravalvular frente a balón-expandible) en pacientes sometidos a TAVI con cualquier tamaño de anillo aórtico (estudios CHOICE y SOLVE-TAVI). En estos estudios, se confirmó el mejor perfil hemodinámico de las válvulas autoexpandibles supravalvulares, pero sin asociarse a diferencias clínicas al seguimiento a largo plazo. Sin embargo, los pacientes con anillos aórticos pequeños representan un grupo de mayor complejidad dado su mayor riesgo de presentar gradientes residuales elevados y mayor riesgo de PPM. La presencia de estos últimos ha sido relacionada, sobre todo en recambio valvular aórtico quirúrgico, a una mayor tasa de eventos cardiovasculares adversos y reducción de la calidad de vida. De ahí la necesidad de realizar un ensayo aleatorizado en este grupo específico.
En el SMART trial se alcanzó la no inferioridad para el objetivo primario clínico (muerte, ictus o rehospitalización por insuficiencia cardiaca) entre los dos grupos de comparación (9,4% autoexpandible frente al 10,6% balón-expandible). Y la superioridad para el objetivo coprimario de evaluación hemodinámica (disfunción de la válvula bioprotésica): 9,4% en grupo autoexpandible frente al 41,6% en el de balón-expandible, principalmente derivado de las diferencias objetivas en la disfunción hemodinámica estructural de la válvula (3,2% frente al 32,2%) y de disfunción no estructural de la válvula (5,9% frente al 18,2%), sin diferencias significativas con respecto a la trombosis valvular, endocarditis y reintervención.
Los resultados de este estudio son relevantes y merecen un análisis más extenso, sobre todo a lo referente del objetivo coprimario hemodinámico (disfunción de la válvula bioprotésica), cuyos componentes individuales no están alineados con los actuales documentos de consenso (principalmente VARC 3, 10.1093/eurheartj/ehaa799) siendo está la principal crítica del estudio. Se definió como disfunción hemodinámica estructural de la válvula la presencia de gradientes ≥ 20 mmHg sin necesidad de presentar un deterioro estructural propio valvular o sin incluir un cambio en el gradiente medio entre dos valoraciones consecutivas. Por tanto, podemos hablar más de “gradientes elevados posintervención” que de una disfunción valvular propiamente establecida. En relación con esto, diferentes estudios han demostrado discrepancias en la valoración del gradiente transvalvular por ecocardiograma y de forma invasiva.Estas diferencias son más marcadas en las válvulas balón-expandible, presentando valores más elevados por ecocardiografía que por medición invasiva (10.1016/j.echo.2023.06.016). Los datos de la valoración hemodinámica no fueron aportados, por lo que no es posible conocer si este hecho ocurre también en el estudio SMART. De igual forma, con respecto al objetivo disfunción no valvular, llama la atención la mayor tasa de insuficiencia paravalvular en el grupo de balón-expandible cuando la mayoría de los estudios reportan tasas más elevadas con el uso de prótesis autoexpandibles (10.1016/j.jcin.2024.01.006). Por otro lado, la presencia de PPM y su impacto en el pronóstico es ampliamente conocido en recambio valvular aórtico quirúrgico, pero en el contexto de la TAVI, su correlación es más débil o, en algunos estudios, ausente (10.1016/j.jcin.2021.03.069, 10.1016/j.jcin.2021.03.040). Todo lo anterior no invalida los resultados del estudio SMART, pero sí que los matizan. En el material suplementario se puede observar las diferencias observadas si se aplican las definiciones establecidas por VARC 3, que siguen siendo significativas a favor del grupo de válvula autoexpandible.
Como conclusión, nos podemos hacer la pregunta que acompaña al título de esta entrada: ¿tenemos una ganadora en pacientes sometidos a TAVI con anillo pequeño? Si evaluamos únicamente el impacto hemodinámico, es evidente que sí. Los resultados de este estudio están alineados en otros grupos complejos sometidos a TAVI (p. ej. en pacientes sometidos a valve-in-valve, 10.1016/j.jcin.2023.10.028). Sin embargo, debemos esperar al seguimiento a los 5 años para conocer realmente si estas diferencias hemodinámicas se asocian a un impacto clínico y si la “ventaja hemodinámica” no se diluye por la mayor tasa de ictus y necesidad de marcapasos asociado a las válvulas autoexpandible y su impacto pronóstico (10.1016/j.jcin.2022.08.057). ¿El problema? La tecnología asociada a las prótesis valvulares avanza a una velocidad tan elevada que, cuando aparezcan los resultados del seguimiento a largo plazo, queden obsoletos dada la aparición de nuevas generaciones de prótesis balón-expandible con un mejor perfil hemodinámico (10.1016/j.jcin.2024.02.015) o de prótesis autoexpandible supravalvulares con menores tasas de implantación de marcapasos, fuga paravalvular y con una mayor tasa de alineación comisural (10.1016/j.jcin.2023.05.004).
Referencia
Self-expanding or balloon-expandable TAVR in patients with a small aortic annulus
- H.C. Herrmann, R. Mehran, D.J. Blackman, S. Bailey, H. Möllmann, M. Abdel‑Wahab, W. Ben Ali, P.D. Mahoney, H. Ruge, D.A. Wood, S. Bleiziffer, B. Ramlawi, H. Gada, A.S. Petronio, C.D. Resor, W. Merhi, B. Garcia del Blanco, G.F. Attizzani, W.B. Batchelor, L.D. Gillam, M. Guerrero, T. Rogers, J.D. Rovin, M. Szerlip, B. Whisenant, G.M. Deeb, K.J. Grubb, R. Padang, M.T. Fan, A.D. Althouse, and D. Tchétché, for the SMART Trial Investigators.
- N Engl J Med. Published online April 7, 2024. doi:10.1056/NEJMoa2312573.
