Los efectos sobre la mortalidad de los dispositivos temporales de asistencia mecánica circulatoria (AMC) de flujo microaxial en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) complicados con shock cardiogénico continúan siendo desconocidos.
En este estudio internacional, multicéntrico y aleatorizado se asignaron pacientes con IAMCEST en situación de shock cardiogénico a recibir un dispositivo de flujo microaxial (Impella CP) añadido al tratamiento estándar frente a únicamente tratamiento convencional. El objetivo primario fue evaluar la mortalidad por cualquier causa a los 180 días. Se analizó asimismo un objetivo compuesto de seguridad que incluía hemorragia grave, isquemia de la extremidad, hemólisis, fallo del dispositivo o empeoramiento de la insuficiencia aórtica.
Se aleatorizó a un total de 360 pacientes, de los cuales 355 se incluyeron en el análisis final (179 en el grupo de dispositivo de flujo microaxial y 176 en el de tratamiento convencional). La mediana de edad fue de 67 años, con un marcado predominio de varones (79,2%). La mortalidad por cualquier causa ocurrió en 82 de los 179 pacientes (45,8%) en el grupo de AMC y en 103 de los 176 pacientes (58,5%) en el grupo de tratamiento estándar (hazard ratio 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,55-0,99; p = 0,04). El objetivo compuesto de seguridad ocurrió en 43 pacientes (24%) del grupo aleatorizado a dispositivo de flujo microaxial y únicamente en 11 (6,2%) de los que recibieron tratamiento convencional (riesgo relativo 4,74). 75 pacientes (41,9%) del grupo de dispositivo y 47 (26,7%) del grupo de tratamiento estándar requirieron terapia de depuración extrarrenal (TDER) (riesgo relativo 1,98).
Así, los autores concluyen que el uso rutinario de un dispositivo de flujo microaxial añadido al tratamiento estándar en los pacientes con IAMCEST complicado con shock cardiogénico consigue demostrar un menor riesgo de muerte por cualquier causa a los 180 días en comparación con el tratamiento estándar aislado. La incidencia de un compuesto de eventos adversos fue mayor con el uso del dispositivo.
Comentario
El shock cardiogénico es una complicación que ocurre hasta en el 10% de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), e implica una elevada mortalidad (en torno al 50%), cifra que no ha disminuido a pesar los avances terapéuticos surgidos en los últimos años respecto a la era preintervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Dado que el shock cardiogénico aparece cuando el gasto cardiaco no es suficiente para satisfacer la demanda metabólica corporal, restaurar la perfusión mediante el uso de dispositivos de asistencia mecánica circulatoria (AMC) presenta potenciales beneficios teóricos. Sin embargo, el uso rutinario de soporte mecánico extracorpóreo con oxigenador de membrana (ECMO) no ha demostrado mejorar los resultados clínicos en pacientes con IAM y shock cardiogénico, asociándose con un mayor riesgo de sangrado y de isquemia de la extremidad.
Los dispositivos de flujo microaxial son otro tipo de AMC, y consisten en un catéter que extrae sangre del ventrículo izquierdo (VI) y la eyecta en la aorta ascendente. Se trata de un tipo de soporte univentricular, por lo que su eficacia depende de una adecuada oxigenación y de una función del ventrículo derecho (VD) relativamente conservada. Sus efectos sobre los pacientes con shock cardiogénico asociado a IAMCEST no están claros.
En este contexto se diseña el estudio DanGer Shock (Danish-German Cardiogenic Shock), un estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado y abierto realizado en Dinamarca, Alemania y Reino Unido, con el objetivo de evaluar la eficacia del dispositivo de flujo microaxial Impella CP (Abiomed®, Danvers, Massachusetts) en el tratamiento de los pacientes con IAMCEST en situación de shock cardiogénico que van a recibir ICP emergente.
Se incluyeron pacientes de edad igual o mayor a 18 años que cumpliesen con los criterios predefinidos de shock cardiogénico: hipotensión (tensión arterial sistólica –TAS- inferior a 100 mmHg o necesidad de tratamiento vasopresor), hipoperfusión de órgano diana con un lactato arterial mayor o igual a 2,5 mmol/l, y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 45%. Se excluyeron pacientes con fallo evidente del VD o aquellos con parada cardiaca extrahospitalaria recuperada que permanecían comatosos (Glasgow Coma Scale –GCS- inferior a 8) a su llegada a la sala de intervencionismo.
La aleatorización se realizó en el momento de diagnóstico de shock cardiogénico, ya fuese pre o post-ICP, hasta 12 horas después de abandonar el laboratorio de Hemodinámica. En el grupo de dispositivo de flujo microaxial, este se implantó inmediatamente tras la aleatorización y se mantuvo al máximo nivel de flujo posible durante al menos 48 horas. En caso de inestabilidad hemodinámica, el soporte mecánico podía ser escalado en cualquiera de los dos grupos. En el caso de los pacientes asignados a Impella CP, la AMC podía ser escalada a Impella 5.0, Impella RP o ECMO venoarterial, mientras que en el grupo de tratamiento convencional se recomendó el uso de ECMO, aunque se permitió el empleo de Impella 5.0. El crossover a Impella CP en el segundo brazo fue considerado desviación del protocolo.
El objetivo primario fue la mortalidad por cualquier causa a los 180 días. El principal objetivo secundario fue un compuesto por la necesidad de escalada de tratamiento (ya fuese a AMC de corta o de larga duración), trasplante cardiaco o muerte por cualquier causa. Otros objetivos secundarios incluyeron el número de días fuera del hospital y un objetivo combinado de seguridad compuesto por hemorragia grave, isquemia de la extremidad, hemólisis, fallo del dispositivo y empeoramiento de insuficiencia aórtica. Se consideraron como efectos adversos el sangrado moderado o grave, la isquemia de la extremidad, el ictus, el uso de terapia de depuración extrarrenal (TDER) y la sepsis con hemocultivos positivos.
Se aleatorizaron 360 pacientes desde enero de 2013 hasta julio de 2023 en los 14 centros participantes, de los cuales 5 se excluyeron por incapacidad para obtener consentimiento, de tal manera que el análisis final incluyó 355 pacientes (179 en el grupo de dispositivo de flujo microaxial y 176 en el de tratamiento estándar). La aleatorización se realizó antes de la ICP en 201 pacientes (56,6%), inmediatamente tras la misma en 96 pacientes (27%) y fuera del laboratorio de hemodinámica en 58 pacientes (16,3%). La mediana de edad de los pacientes fue de 67 años, y el 79,2% eran varones. La mediana de nivel de lactato arterial fue de 4,5 mmol/l, la mediana de TAS de 82 mmHg y la mediana de FEVI del 25%, todos ellos datos que reflejan la inclusión de pacientes verdaderamente graves.
La mayoría (alrededor del 96-98% en ambos grupos) de los pacientes recibió ICP primaria. Merece la pena reseñar que en torno a la mitad de pacientes en ambos grupos se realizó ICP de vaso no culpable durante el procedimiento índice, lo cual contrasta con los resultados del estudio CULPRIT-SHOCK, publicado ya en 2017 y cuyos resultados aparecen reflejados en las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología. En ellas se recomienda la realización de ICP primaria únicamente del vaso culpable en los pacientes en shock cardiogénico, con revascularización completa diferida en función de la evolución, con un grado de recomendación IB1,2.
El tiempo desde el ingreso hasta el inflado del balón fue discretamente superior (58 minutos frente a 45) en el grupo de Impella CP, dado que en la mayoría de estos pacientes el implante del dispositivo se realizó antes de la ICP. La mediana de duración del soporte con Impella CP fue de 59 horas, con un 81% de éxito en el destete de la asistencia. 28 pacientes (16%) en el grupo de Impella y 37 (21%) en el de tratamiento necesitaron escalada a otra AMC, tratándose de ECMO venoarterial en la mayoría de casos en ambos grupos. 3 pacientes sufrieron crossover desde el grupo de tratamiento convencional.
El uso de tratamiento tanto inotropo como vasopresor fue asimismo similar en ambos grupos. Destaca un uso no despreciable de dopamina (29% y 23% respectivamente, en la mayor parte de casos como agente añadido) a pesar de los resultados del estudio SOAP‐II (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), que evidenció una mayor mortalidad a 28 días en comparación con noradrenalina en el subgrupo de pacientes en shock cardiogénico, así como un mayor riesgo de eventos arrítmicos3.
La mortalidad a los 180 días por cualquier causa ocurrió en 82 de los 179 pacientes (45,8%) en el grupo de Impella y en 103 de 176 (58,5%) en el de tratamiento convencional (p = 0,04). El principal objetivo secundario ocurrió en 94 de los 179 pacientes de Impella (52,5%) y en 112 de los 176 pacientes asignados a tratamiento estándar (63,6%). El objetivo combinado de seguridad ocurrió en 43 pacientes (24%) del grupo Impella y en 11 (6,2%) del tratamiento convencional, con un número necesario para dañar de 6, siendo la necesidad de TDER la complicación más frecuente en el grupo de Impella. Este hallazgo se ha atribuido, por un lado, a una mortalidad más temprana en el grupo de tratamiento convencional y, por tanto, a un sesgo de supervivencia y, por otro, a una potencial contribución de la hemólisis producida por el dispositivo en el desarrollo de fracaso renal agudo.
Los autores concluyen que el uso rutinario de Impella CP en pacientes con IAMCEST complicado con shock cardiogénico reduce la mortalidad a 180 días en comparación con el uso de tratamiento convencional, a expensas de una mayor tasa de complicaciones que, sin embargo, no enmascara los beneficios del dispositivo.
Cabe destacar que el ensayo DanGer Shock difiere de otros estudios aleatorizados contemporáneos al incluir una población más homogénea ya que excluye, por ejemplo, pacientes supervivientes de una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria pero persistentemente comatosos, en los cuales la elevación de lactato arterial puede no correlacionarse con el grado de disfunción ventricular.
Este estudio no carece de limitaciones. Por un lado, no es un ensayo ciego por motivos evidentes, por lo que no se puede excluir un posible efecto en este sentido en las decisiones terapéuticas tomadas por los médicos tratantes. Por otro, los criterios de inclusión y exclusión fueron muy estrictos, por lo que los resultados no son extrapolables a los pacientes supervivientes de PCR extrahospitalaria que permanecen comatosos a su llegada al hospital, aquellos con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), pacientes con fracaso biventricular o aquellos en situación C de la clasificación SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) sin elevación de lactato. Además, fue realizado en un reducido número de centros en Dinamarca, Alemania y Reino Unido, así que los resultados pueden diferir en otros países tanto por motivos asociados con el sistema sanitario como con la diversidad racial. Por último, se llevó a cabo a lo largo de un periodo de 10 años, si bien la mayor parte de los pacientes fueron incluidos después de 2019. Durante este periodo no se han descrito mejoras significativas en el tratamiento de los pacientes con IAMCEST en situación de shock cardiogénico, si bien se ha producido un claro aumento del uso de AMC en este contexto. En ambos grupos, la necesidad de escalada a algún tipo de soporte mecánico adicional (en un 15,6% en el brazo de Impella CP y en un 21% en el de tratamiento convencional) fue similar a registros contemporáneos y estudios aleatorizados.
Referencia
Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock
- Jacob E. Møller, Thomas Engstrøm, Lisette O. Jensen, Hans Eiskjær, Norman Mangner, Amin Polzin, Christian Schulze, Carsten Skurk, Peter Nordbeck, Peter Clemmensen, Vasileios Panoulas, Sebastian Zimmer, Andreas Schäfer, Nikos Werner, Martin Frydland, Lene Holmvang, Jesper Kjærgaard, Rikke Sørensen, Jacob Lønborg, Matias G. Lindholm, Nanna L.J. Udesen, Anders Junker, Henrik Schmidt, DChristian J. Terkelsen, Steffen Christensen, Evald H. Christiansen, Axel Linke, Felix J. Woitek, Ralf Westenfeld, Sven Möbius-Winkler, Kristian Wachtell, Hanne B. Ravn, Jens F. Lassen, Søren Boesgaard, Oke Gerke, and Christian Hassager, for the DanGer Shock Investigators.
- N Engl J Med 2024;390:1382-93. DOI: 10.1056/NEJMoa2312572
Bibliografía
- Thiele H et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017;377:2419-2432. DOI: 10.1056/NEJMoa1710261.
- Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023; 44(38): 3720–3826. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
- De Backer D et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010; 362:779–789. DOI: 10.1056/NEJMoa0907118.
