El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) se ha convertido en la opción de tratamiento predominante de la estenosis aórtica grave, aceptada en pacientes de bajo riesgo, y cada vez más jóvenes. Si bien se ha estudiado el efecto del bloqueo completo de rama derecha del haz de His (BCRD) preimplante o el efecto del bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRI) posintervención, apenas existe evidencia de cómo el BCRIHH basal puede influir en los resultados a largo plazo.
En este estudio se analizaron 5.996 pacientes del registro japonés OCEAN-TAVI abarcando los implantes entre 2013 y 2019. La población se dividió en 3 grupos: BCRI basal (n=280, 4,6%), BCRIHH de nueva aparición (n=1658, 27,6%), sin BCRI. Se excluyeron pacientes con BCRD y portadores de marcapasos.
En el seguimiento a dos años los pacientes con BCRI basal presentaron una mayor proporción de eventos adversos, con una mortalidad global del 22,8% y una mortalidad cardiovascular del 8,92%. En el análisis de regresión multivariada de Cox esta cohorte presentaba una mayor mortalidad global (hazard ratio [HR] 1.39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,06-1,82; p = 0,015) y cardiovascular (HR 1,60; IC 95%: 1,04-2,48; p = 0,031) que los pacientes sin bloqueo de rama. Los pacientes con BCRI pre-TAVI también presentaron un riesgo mayor de mortalidad global (HR 1,43; IC 95%: 1,07-1,91; p = 0,016) y cardiovascular (HR 1,81; IC 95%: 1,12-2,93; p = 0,014) que el grupo de pacientes con BCRI de nueva aparición. La insuficiencia cardiaca fue la primera causa de mortalidad cardiovascular. El mayor número de fallecimientos por insuficiencia cardiaca ocurrió en el grupo con BCRI basal, donde fue la causa del 56% de muertes cardiovasculares. No se objetivaron diferencias en la mortalidad por causa no cardiovascular entre los tres grupos.
De estos resultados, los autores concluyen que el BCRI preimplante se asocia a peores resultados clínicos en el seguimiento, con un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y mortalidad tras TAVI, e indican que el efecto del BCRI basal precisa de mayor estudio.
Comentario
Desde el inicio del TAVI, ha habido múltiples esfuerzos dirigidos a minimizar y optimizar el manejo de los trastornos de la conducción asociados. Si bien el foco de atención ha sido predominantemente el BCRI posimplante, el efecto del BCRI basal ha sido mucho menos estudiado, y en ausencia de cambios electrocardiográficos tras el implante su posible repercusión ha pasado desapercibida. Más allá de asociarse en estudios aislados a una mayor tasa de implante de marcapasos posimplante, el BCRI pre-TAVI no se ha considerado hasta la fecha un factor de riesgo de eventos adversos en el seguimiento. Sin embargo, el BCRI es una manifestación de miocardiopatía, ya que con frecuencia se asocia a daño miocárdico, aumento del volumen cardiaco e hipertrofia, y está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Con unas indicaciones de TAVI en expansión, que abarcan cada vez pacientes más jóvenes y con menor riesgo quirúrgico, es importante evaluar todos los factores que puedan influir en el pronóstico.
En este artículo de Saito T y otros, se nos plantea el efecto deletéreo que el BCRI preimplante acarrea en el seguimiento a medio plazo de pacientes que reciben un TAVI. Analizando 5.996 pacientes incluidos entre 2013 y 2019 en el registro OCEAN, registro observacional, prospectivo y multicéntrico que aúna 20 centros japoneses, los autores diferenciaron tres cohortes según la presencia basal, de novo, o ausencia de BCRI. Los resultados indican que los pacientes con BCRI de base tienen un peor pronóstico respecto a los otros dos grupos en términos de mortalidad total y cardiovascular, a expensas principalmente de una mayor tasa de muerte por insuficiencia cardiaca, que supuso el 56% de las causas de mortalidad cardiovascular en este grupo. En esta cohorte con BCRI preimplante el riesgo de muerte por insuficiencia cardiaca era 2,22 (IC 95%: 1,34-3,68; p = 0,0018) veces mayor que en pacientes con QRS estrecho, y 2,46 (IC 95%: 1,37-4,43; p = 0,0025) veces mayor que en los pacientes con BCRI posimplante. Destacan, además, que el BCRI de novo no se asoció a muerte por todas las causas (HR 0,93 [IC 95%: 0,80-1,10]; p = 0,44) ni muerte cardiovascular (HR 0,82 [IC 95%: 0,62-1,11]; p = 0,21) comparado con el grupo con QRS estrecho, y que no se encontraron diferencias en la muerte no-cardiovascular entre los tres grupos.
Si bien este artículo es novedoso ya que identifica un nuevo potencial factor pronóstico en los pacientes con TAVI, hay que destacar que respecto a estudios previos que han evaluado el impacto del BCRI basal, la cohorte aquí publicada presenta varias particularidades que merecen mención: Los pacientes con BCRI basal son pacientes más mayores, con una elevada prevalencia de enfermedad renal crónica, mayor riesgo quirúrgico, peor clase funcional, niveles más altos de BNP, una peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, más dilatación ventricular, y con insuficiencia mitral moderada o grave hasta en un 20% de los casos.
Los autores realizan múltiples análisis por subgrupos con parte de estas diferencias basales, manteniendo el grupo con BCRI preimplante las diferencias en la mortalidad global. Sin embargo, todos estos factores son de por sí determinantes de mal pronóstico en el TAVI y otras entidades cardiacas, por lo que la interpretación de los datos requiere precaución, ya que en esta cohorte el BCRI preimplante puede ser el indicador de un estadio más avanzado de enfermedad cardiaca más que el determinante pronóstico. Un dato que apoyaría esta interpretación es la discrepancia significativa de datos respecto al grupo con BCRI de novo: La diferencia en el riesgo de eventos no puede ser resultado del trastorno de conducción per se. En consecuencia, sería la etiología subyacente en términos de enfermedad miocárdica lo que aumenta el riesgo de mortalidad. Además, los autores remarcan que no se valoró la presencia de amiloidosis cardiaca (que puede asociar bloqueo de rama y peor pronóstico), y que la clasificación como BCRI de novo fue puntual, sin revisarse si este era persistente en el seguimiento, lo que unido a los análisis adicionales debe ser interpretado con cautela.
Otro punto interesante que resalta este artículo es la ausencia de un tratamiento establecido para el BCRI, así como la falta de evidencia respecto a las posibilidades y los tiempos para el empleo de distintos dispositivos de resincronización cardiaca y estimulación fisiológica, como maniobra terapéutica con el fin mejorar el pronóstico asociado a este trastorno de conducción. Sin embargo, queda por aclarar si los eventos en pacientes con TAVI pueden disminuir cuando se trata la manifestación eléctrica del BCRI y no el sustrato subyacente en sí.
Este trabajo resalta la importancia de evaluar adecuadamente a los pacientes con BCRI preexistente que precisan de TAVI, optimizar el tratamiento de su cardiomiopatía de base y adecuar el seguimiento clínico, sabiendo que pueden presentar mayor riesgo de eventos. También pone el foco en la necesidad de un tratamiento específico, y la posibilidad de emplear distintos dispositivos de estimulación fisiológica como maniobra terapéutica para paliar el efecto deletéreo de la desincronización cardiaca secundaria al BCRI.
Es necesario seguir investigando el efecto pronóstico de este trastorno de conducción, así como nuevas estrategias para mejorar su manejo, particularmente con la expansión actual del TAVI a una población de bajo riesgo.
Referencia
- Tetsuya Saito, Taku Inohara, Hikaru Tsuruta, Fumiaki Yashima, Hideyuki Shimizu, Keiichi Fukuda, Yohei Ohno, Hidetaka Nishina, Masaki Izumo, Masahiko Asami, Toru Naganuma, Kazuki Mizutani, Masahiro Yamawaki, Norio Tada, Futoshi Yamanaka, Shinichi Shirai, Masahiko Noguchi, Hiroshi Ueno, Kensuke Takagi, Yusuke Watanabe, Masanori Yamamoto, Kentaro Hayashida, and on behalf of the OCEAN-TAVI Investigators.
- JACC: Asia. 2024. DOI: 10.1016/j.jacasi.2023.11.007.
