El ensayo clínico VICTORION-INITIATE fue un estudio prospectivo, pragmático con aleatorización 1:1 que evaluó dos estrategias terapéuticas para alcanzar el objetivo de control del colesterol LDL.
Diseño del estudio
Población: 450 adultos con enfermedad cardiovascular establecida y niveles de colesterol LDL ≥ 70 mg/dl o colesterol no-HDL ≥ 100 mg/dl y triglicéridos en ayunas < 500 mg/l, que ya estaban en tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas.
Intervención: los pacientes fueron divididos aleatoriamente para recibir inclisirán (284 mg en los días 0, 90 y 270) y tratamiento habitual (grupo de tratamiento activo) frente a solo el tratamiento habitual (grupo control).
- Grupo de tratamiento activo: inicio sistemático de inclisirán ante el primer valor de colesterol LDL > 70 mg/dl a pesar del tratamiento hipolipemiante.
- Grupo control: tratamiento hipolipemiante a decisión del médico, pudiendo utilizar estatinas, ezetimibe, ácido bempedoico e incluso iPCSK9 en caso de no lograr objetivos.
Duración: 330 días.
Objetivo primario: combinado de reducción de colesterol LDL al día 330 + discontinuación de estatinas.
Objetivo secundario: cumplimiento de metas terapéuticas en ambos grupos de tratamiento.
Resultados
- Características basales:
- La edad promedio de los pacientes incluidos fue de 67 años, siendo en su mayoría hombres.
- El nivel promedio inicial de colesterol LDL fue de 97,4 mg/dl.
- El 90% de los pacientes tomaba estatinas en su mayoría en monoterapia.
- Eficacia: Reducción de colesterol LDL:
- Al día 330, el grupo tratado con inclisirán mostró una reducción del 60% en el colesterol LDL, en comparación con una reducción del 7% en el grupo control. Diferencia del 53%.
- La tasa de abandono de las estatinas también fue menor en el grupo de inclisirán (6% frente al 16%).
- El 81% de los pacientes del grupo inclisirán alcanzó niveles de colesterol LDL menores a 70 mg/dl, frente al 22,2% del grupo control
- El 71,6% alcanzó niveles < 55 mg/dl, frente al 8,9%.
- Los pacientes tratados con inclisirán redujeron significativamente:
- Colesterol no-HDL
- Triglicéridos
- VLDL
- ApoB
- Lipoproteína (a)
-
Seguridad: los eventos adversos fueron similares entre ambos grupos, aunque el grupo de inclisirán tuvo más reacciones en el sitio de inyección y una mayor tasa de discontinuación del tratamiento debido a estos efectos (10,3% frente al 0%).
- Conclusiones: la estrategia de inclisiran first se asoció a mayores reducciones de colesterol LDL y a que más pacientes alcanzaran los objetivos de colesterol LDL recomendados, sin aumentar la discontinuación del uso de estatinas ni presentar nuevos problemas de seguridad. Esto sugiere que el tratamiento temprano y agresivo con inclisirán es efectivo y seguro para la prevención secundaria en pacientes con ECV que no logran los objetivos de colesterol LDL solo con estatinas.
Comentario
Los estudios pragmáticos nos enseñan muchas cosas, en mi opinión la principal es cómo estamos haciendo las cosas en vida real y no en las condiciones ideales de los ensayos clínicos. En este estudio, se les deja a los investigadores la decisión de tratar según su juicio a los pacientes del brazo de tratamiento habitual (grupo control) y el resultado de esta decisión, es que a los pacientes con LDL basal > 70 mg/dl, a los 330 días solo se consigue una reducción del 7%.
Este resultado es desolador, pero coincide con los datos de numerosos registros de control de LDL en prevención secundaria que todos conocemos.
Viendo los resultados desde el punto de vista opuesto, los pacientes que fueron asignados a tratamiento activo: inclisirán cuando LDL > 70 mg/dl, consiguieron una reducción del LDL del 60% con respecto al basal. Por tanto, todo apunta a plantearnos cambiar la estrategia terapéutica en el control lipídico de nuestros pacientes en prevención secundaria por lo que esto puede significar en prevención de eventos vasculares.
Los sistemas de soporte a la toma de decisiones clínicas (CDSSs), podrían ser buenos aliados en la práctica clínica diaria apoyando la decisión y haciendo vencer la inercia terapéutica.
Quizás el cardiólogo está muy acostumbrado a la toma de decisiones rápidas en el paciente agudo, pero en el paciente crónico nos cuesta más introducir cambios en los tratamientos. El tiempo es músculo en el paciente agudo, pero también en el crónico. Se impone un cambio en la estrategia de control de los factores de riesgo en los pacientes en prevención secundaria, hacia una estrategia basada en la evidencia, en el coste efectividad y en las decisiones compartidas con los pacientes.
Nunca ha sido tan cierto que el que pega antes pega dos veces.
Referencia
An "inclisiran first" strategy vs usual care in patients with atherosclerotic cardiovascular disease
- Koren MJ, Rodriguez F, East C, et al.
- J Am Coll Cardiol. 2024;83(20):1939-1952. doi:10.1016/j.jacc.2024.03.382
