El objetivo de este estudio fue comprobar el impacto de la administración preoperatoria de levosimendán en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave (fracción de eyección < 35%) sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG).
En este metaanálisis se incluyeron 1.225 pacientes de 6 ensayos controlados aleatorios. Se analizaron los resultados de eficacia y seguridad de levosimendán comparado con placebo o ausencia de terapia. La administración de levosimendán preoperatoria disminuyó el riesgo de mortalidad por todas las causas, fracaso renal agudo posoperatorio, síndrome de bajo gasto cardiaco y fibrilación auricular postoperatoria. Además, se asoció con una reducción de la necesidad de inotrópicos posoperatorios y un aumento del índice cardiaco a las 24 horas posoperatorias. No se observaron diferencias significativas en la tasa de infarto de miocardio perioperatorio, hipotensión o eventos adversos entre los grupos. Estos resultados muestran su potencial como tratamiento preoperatorio en este grupo específico de pacientes.
Comentario
Existe bastante evidencia del efecto inotropo de levosimendán y sus beneficios en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada a nivel de síntomas y reducción de hospitalizaciones2.
Los pacientes con cardiopatía isquémica aislada y una FEVI reducida (< 35%) tienen indicación de revascularización. La CABG se recomienda como una opción razonable de revascularización en pacientes con disfunción ventricular grave, enfermedad multivaso y un riesgo quirúrgico aceptable. Además, se ha demostrado que puede realizarse con una tasa de mortalidad aceptable (5,1%) a los 30 días y en el seguimiento posoperatorio a largo plazo de 10 años en comparación con la terapia médica sola en pacientes con FEVI < 35%. Sin embargo, los riesgos de mortalidad y morbilidad perioperatorias de esta población de pacientes son más altos en comparación con pacientes con FEVI conservada. La terapia con levosimendán preoperatorio para reducir la mortalidad y morbilidad perioperatorias ha sido estudiada en diversos ensayos clínicos con resultados contradictorios.
En esta revisión sistemática y metaanálisis de seis ensayos clínicos aleatorizados de 1.225 pacientes, los investigadores compararon el uso preoperatorio de levosimendán frente a placebo o ninguna intervención en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave sometidos a cirugía de bypass coronario aislado. Los hallazgos principales indicaron que: 1) el levosimendán preoperatorio se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, insuficiencia renal aguda posoperatoria, síndrome de bajo gasto cardiaco, fibrilación y/o flutter auricular posoperatorio, y la necesidad de soporte mecánico circulatorio; 2) también se relaciona con una menor necesidad de agentes inotrópicos posoperatorios y un incremento en el índice cardiaco a las 24 horas.
Aunque ya se han evaluado tres metaanálisis previos la terapia con levosimendán en pacientes con FEVI gravemente reducida, el estudio de los autores tuvo dos ventajas clave. Primero, se incluyeron únicamente pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, excluyendo aquellos pacientes sometidos a cirugías cardiacas valvulares o mixtas. Segundo, se incluyeron dos ensayos clínicos aleatorizados adicionales sumando 663 pacientes más, no considerados en metaanálisis anteriores, e incluyendo pacientes del ensayo LEVO-CTS1.
Este estudio presenta limitaciones significativas. En primer lugar, la mayoría de los estudios incluidos procedían de un mismo centro, con un número reducido de pacientes y uno con un alto riesgo de sesgo de selección.
Para mitigar este efecto, los autores realizaron un análisis de sensibilidad restringido a ensayos clínicos aleatorizados sin alto riesgo de sesgo, y realizando la evaluación GRADE para la mortalidad por todas las causas, la lesión renal aguda y el síndrome de bajo gasto cardiaco, lo que resultó en una certeza de la evidencia moderada. En segundo lugar, los estudios variaron en el uso del bypass cardiopulmonar (con y sin bomba), emplearon diferentes regímenes de administración de levosimendán (con y sin bolo) y tuvieron definiciones de puntos finales y características de pacientes ligeramente diferentes.
Aunque estas variaciones pueden haber introducido diversidad en el metaanálisis y deben interpretarse con precaución, los autores no encontraron heterogeneidad estadística en sus principales puntos finales de eficacia.
Finalmente, los resultados de los análisis de subgrupos deben interpretarse con cuidado debido al tamaño reducido de la muestra en cada subgrupo, lo que resulta en análisis de subgrupos potencialmente con bajo poder estadístico.
Podemos concluir que este metaanálisis arroja resultados positivos en relación con el uso de levosimendán previo a cirugía cardiaca de revascularización. De esta manera debemos considerar añadir este fármaco al arsenal terapéutico disponible de cara a mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Referencia
- Rafael Ayala, Douglas Mesadri Gewehr, Amanda Godoi, Camilo Velasquez, Miguel Fernandez, Pedro E P Carvalho, Nora Goebel.
- J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024 Mar;38(3):649-659. doi: 10.1053/j.jvca.2023.11.036. Epub 2023 Dec 15.
Bibliografía
- Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2017;376(21):2032-2042. doi:10.1056/NEJMoa1616218
- Comín-Colet J, Manito N, Segovia-Cubero J, et al. Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial. Eur J Heart Fail. 2018;20(7):1128-1136. doi:10.1002/ejhf.1145
