El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en el tratamiento de elección en pacientes mayores con estenosis aórtica (EAo) sintomática grave. Hasta ahora se habían realizado estudios para confirmar la seguridad y la durabilidad de la técnica en pacientes de bajo riesgo, pero no en aquellos < 75 años y/o con válvula aórtica bicúspide. Este estudio tiene como objetivo comparar el TAVI con la cirugía en esos dos grupos de pacientes: aquellos con bajo riesgo y ≤ 75 años incluyendo un amplio subgrupo de pacientes con válvula bicúspide.
El ensayo multicéntrico NOTION-2 reclutó y aleatorizó 1:1 a pacientes de bajo riesgo (STS < 4%), de edad ≤ 75 años y con EAo sintomática grave para TAVI o cirugía. Se excluyeron aquellos pacientes con dilatación significativa de aorta ascendente (> 45 mm) o enfermedad coronaria no abordable de forma tanto quirúrgica como percutánea. Se incluyeron pacientes con válvula tricúspide como bicúspide confirmada por tomografía computarizada.
El objetivo primario del estudio fue un combinado de mortalidad global, accidente cerebrovascular (ACV) o rehospitalización (relacionada con el procedimiento, de causa valvular o por insuficiencia cardiaca) a 12 meses. La lista de objetivos secundarios incluyó muerte por cualquier causa, ACV (incapacitante y no incapacitante), hemorragia grave o potencialmente mortal, fibrilación auricular de nueva aparición, necesidad de implante de marcapasos permanente, endocarditis valvular, trombosis valvular, necesidad de reparación valvular y funcionamiento de la válvula evaluado por ecocardiografía a 1 mes y 1 año.
Se incluyeron un total de 370 pacientes (187 TAVI y 183 RVAo), con una edad media de 71,1 años (43% < 70 años) y una mediana de puntuación del STS de 1,1%. Un total de 100 pacientes tenían EAo bicúspide. En el grupo TAVI un 72,7% fue tratado con válvulas autoexpandibles y un 25,7% con válvulas balón-expandibles.
La incidencia a 1 año del objetivo primario fue del 10,2% en el grupo de TAVI y del 7,1% en el grupo de cirugía (diferencia de riesgo absoluto 3,1%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -2,7% a 8,8 %; hazard ratio [HR] 1,4; IC 95%: 0,7-2,9; p = 0,3). Los pacientes con TAVI, en comparación con los de cirugía, tuvieron un menor riesgo de hemorragia grave (4,8% frente al 17,5%) y fibrilación auricular de nueva aparición (3,2% frente al 41,7%) aunque presentaron un mayor riesgo de ACV no incapacitante (3,7% frente al 0,5%), implante de marcapasos permanente (15,1% frente al 8,0%) y fuga paravalvular (FPV) moderada o mayor (4,7% frente al 0%).
El riesgo del objetivo primario compuesto en el grupo TAVI fue del 8,7% en pacientes con válvula tricúspide y del 14,3% en válvula bicúspide. En comparación, este fue del 8,3% en pacientes con válvula tricúspide y 3,9% en pacientes con bicúspide en el grupo de cirugía. En el subgrupo de EAo tricúspide el HR fue del 1,0 (IC 95 %: 0,5-2,3) y en el subgrupo de válvula bicúspide, en cambio, el HR fue de 3,8 (IC 95 %: 0,8-18,5). En la cohorte bicúspide, el riesgo de muerte o ACV incapacitante al año fue del 6,1% en el grupo de TAVI y del 2,0 % en el grupo de cirugía. Con respecto al rendimiento de la válvula, hubo una tasa notablemente mayor de FPV moderada o mayor en la cohorte de TAVI bicúspide en comparación con la cohorte de cirugía bicúspide (diferencia de riesgo absoluto 9,1%), un riesgo tres veces mayor que el observado en la cohorte tricúspide. Se observa, además, un menor riesgo de mismatch grave en los pacientes del grupo TAVI frente a cirugía (10,1% frente al 19,4%; p = 0,02) y un riesgo similar de reintervención de la válvula aórtica (1,1 frente al 2,2; p = 0,4) al año de seguimiento.
Entre los pacientes de bajo riesgo de edad ≤ 75 años con EAo sintomática grave, la tasa combinada de muerte, ACV o rehospitalización al año fue similar entre TAVI y cirugía. Los resultados del TAVI en pacientes jóvenes con EAo bicúspide requieren precaución y deben investigarse más a fondo.
Comentario
Existen tres ensayos clínicos aleatorizados (NOTION, PARTNER 3 y Evolut Low-Risk) que evaluaron la TAVI en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. Los tres ensayos demostraron que la TAVI fue no inferior a la cirugía con datos de seguimiento disponibles de 4 a 10 años. Una limitación importante de estos ensayos de TAVI en población de bajo riesgo es que los pacientes tenían 70 años o más cuando se inscribieron en el ensayo y se excluyeron las válvulas aórticas bicúspides.
El NOTION-2 es un ensayo dirigido a responder dos grandes lagunas de evidencia sobre el implante de TAVI: el paciente joven con riesgo bajo y la válvula aórtica bicúspide. Tras analizar los resultados se pueden extraer tres hallazgos principales de este ensayo. En primer lugar, no hubo diferencias significativas entre los grupos en el objetivo primario global de compuesto de muerte, ACV o rehospitalización al año en el grupo de TAVI frente a cirugía. Pese a que el pequeño tamaño muestral limita la evaluación definitiva de la hipótesis del estudio, se puede concluir que a un año de seguimiento la TAVI es una opción válida para este grupo de pacientes. Pese a ello, sería recomendable estudiar la evolución de estos pacientes a largo plazo para confirmar los hallazgos ya observados en el resto de los estudios de TAVI en bajo riesgo. Por otro lado, al analizar las variables secundarias se observó que el TAVI se asociaba con una tasa significativamente mayor de ACV no incapacitante, FPV mayor que moderada e implantación de nuevos marcapasos, pero también con una tasa significativamente menor que la cirugía de fibrilación auricular de nueva aparición y hemorragia mayor. Al analizar por subgrupo de tipo de válvula (bicúspide o tricúspide) se observa que la incidencia de ACV no incapacitante es similar en los dos grupos (4,1% y 3,6%, respectivamente, frente al 0,8% de la cirugía). En el caso de la FPV sí que se observa una diferencia marcada entre los grupos de válvula aórtica bicúspide y tricúspide (9,1% frente al 3,1%). Cabe destacar la baja tasa de ACV y FPV en el grupo de cirugía en válvula bicúspide (0% en ambos casos), no acorde a las cifras esperables del procedimiento y que penalizan la opción percutánea en la comparación. Hay que destacar como la incidencia de mistmatch se produce en el doble de casos en el grupo de cirugía respecto a TAVI (19% frente al 10%), produciéndose mismatch moderado o mayor en hasta uno de cada 5 pacientes del grupo cirugía
En el ensayo NOTION-2, los resultados quirúrgicos fueron favorables; la tasa de muerte a los 30 días fue del 1,1% y la tasa compuesta de muerte o ACV incapacitante al año fue del 1,6%. En el grupo de TAVI, la tasa de muerte a los 30 días fue aún menor (0,5%), mientras que la tasa de muerte o ACV incapacitante al año fue del 3,2% en la cohorte general de TAVI; sin embargo, con una diferencia sorprendente en este resultado entre la cohorte de TAVI tricúspide (2,2%) frente a bicúspide (6,1%). Como justificación, los autores argumentan que no se puede excluir un sesgo en el diagnóstico de los ACV posprocedimiento temprano, ya que la mayoría de los TAVI se realizaron con anestesia local y alta inmediata a planta de hospitalización. Por otro lado, la calcificación excesiva de la válvula aórtica, una mayor necesidad de predilatación y posdilatación con balón y un reposicionamiento valvular más frecuente pueden ser motivos de un mayor riesgo de ACV en pacientes con EA bicúspide tratados con TAVI.
Por último, los pacientes sometidos a TAVI tuvieron una mejoría más rápida en la clase funcional (evaluada a través de la escala NYHA y KCCQ) que aquellos sometidos a cirugía. Aunque en el análisis a un mes se observaba cómo ambas variables eran significativamente peores en el grupo cirugía, en el análisis a un año se equiparan. Es importante destacar que los pacientes alcanzaron un estado clínico y funcional similar un año después del procedimiento en ambos grupos.
Además del tamaño muestral limitado y el tiempo de seguimiento reducido, este ensayo tiene limitaciones inherentes a su diseño (por ejemplo, la elección de válvula, que se dejó a criterio del médico). Se requieren más estudios, especialmente en válvula aórtica bicúspide, para determinar qué tipo de válvula es el más adecuado en este grupo de pacientes.
Con todo ello, se puede concluir que el TAVI puede ser una opción válida para tratar a pacientes de bajo riesgo de entre 65 y 75 años con EAo tricúspide. Sin embargo, aún se desconocen los resultados clínicos a largo plazo (que podrían verse afectados por la durabilidad de la válvula) y se deben considerar aspectos de manejo de por vida al tratar a este grupo de pacientes. Además, los resultados del ensayo instan a tener precaución con el uso liberal de TAVI en pacientes jóvenes con válvula aórtica bicúspide y ahonda en la necesidad de nuevos ensayos clínicos para resolver las cuestiones sin resolver en este grupo de pacientes de cara a evitar el mayor riesgo de ACV y FPV.
Referencia
- Troels Højsgaard Jørgensen, Hans Gustav Hørsted Thyregod, Mikko Savontaus, Yannick Willemen, Øyvind Bleie, Mariann Tang, Matti Niemela, Oskar Angerås, Ingibjörg J Gudmundsdóttir, Ulrik Sartipy, Hanna Dagnegaard, Mika Laine, Andreas Rück, Jarkko Piuhola, Petur Petursson, Evald H Christiansen, Markus Malmberg, Peter Skov Olsen, Rune Haaverstad, Lars Sondergaard, Ole De Backer.
- European Heart Journal, 2024;, ehae331, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae331.
