Múltiples ensayos controlados aleatorizados han demostrado que una estrategia de doble terapia antiplaquetaria (DAPT) corta (1 a 3 meses), seguida de monoterapia con un inhibidor de P2Y12, reduce los eventos hemorrágicos mayores sin aumentar los eventos isquémicos en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP). Sin embargo, la complejidad de los procedimientos de ICP se ha asociado de forma constante a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. De hecho, estudios previos han demostrado un mayor riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos en pacientes sometidos a ICP compleja, particularmente en el periodo periprocedimiento. Por tanto, la adopción de una estrategia de terapia antiagregante libre de aspirina en pacientes sometidos a una ICP compleja podría generar inquietud.
Con el objetivo de determinar la eficacia y seguridad de una estrategia libre de aspirina en pacientes sometidos a ICP compleja, se realizó un subanálisis con los pacientes del estudio STOPDAPT-3 (ShorT and OPtimal duration of Dual AntiPlatelet Therapy after everolimus-eluting cobalt-chromium stent-3) que se sometieron a una ICP compleja.
Se trata de un subanálisis preespecificado de un estudio aleatorizado multicéntrico y abierto, el STOPDAPT-3 (NCT04609111), realizado en Japón, que comparó la monoterapia con prasugrel en dosis baja (3,75 mg/día) con DAPT con dosis bajas de prasugrel y aspirina en 6.002 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o alto riesgo de sangrado sometidos a ICP con stent de nueva generación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37994553/). Se definió la ICP como compleja si cumplía cualquiera de los siguientes 6 criterios: 3 vasos tratados, ≥ 3 stents implantados, ≥ 3 lesiones tratadas, bifurcación tratada con técnica de 2 stents, longitud total del stent > 60 mm o ICP de una oclusión crónica total. Los objetivos coprimarios fueron los eventos hemorrágicos mayores (definidos como Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3 o 5) y eventos cardiovasculares (combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, trombosis del stent o ictus isquémico) al mes.
De un total de 5.966 pacientes, 1.230 (20,6%) se sometieron a ICP compleja (grupo sin aspirina: n= 606; grupo DAPT: n= 624). Los pacientes sometidos a ICP compleja eran mayores (edad media 72 años) y presentaban una mayor prevalencia de comorbilidades como diabetes, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y enfermedad renal crónica. Además, presentaban más frecuentemente alto riesgo de sangrado. Con respecto al objetivo clínico primario, la monoterapia con Prasugrel no redujo significativamente el sangrado mayor durante el primer mes tras la ICP en los pacientes sometidos a ICP compleja (5,30% frente al 3,70%; hazard ratio [HR] 1.44; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,84-2,47; p = 0,18), ni en los pacientes sometidos a ICP no compleja (4,26% frente al 4,97%; HR 0,85; IC 95%: 0,65-1,11; p = 0,24) (P para interacción = 0,08). Además, no hubo diferencia significativa en los eventos cardiovasculares entre las dos estrategias de tratamiento en pacientes sometidos a ICP compleja (HR 0,98; IC 95%: 0,62-1,55) y no compleja (HR 1,20; IC 95%: 0,88-1,63; P para interacción = 0,48).
Así, los autores concluyen que los efectos de la estrategia sin aspirina en comparación con la DAPT estándar no mostraron diferencias significativas en los eventos cardiovasculares y hemorrágicos, independientemente de la complejidad de la ICP.
Comentario
La DAPT, que combina aspirina con un inhibidor del receptor P2Y12, ha sido durante mucho tiempo el tratamiento antitrombótico estándar después de una ICP. Sin embargo, varios ensayos han cuestionado este enfoque, probando la eficacia clínica de una estrategia libre de aspirina, que consiste en la monoterapia con inhibidor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) después de un periodo corto (1–3 meses) de DAPT (GLOBAL LEADERS, STOPDAPT-2, SMART-CHOICE, TWILIGHT). Estos estudios han mostrado de forma consistente que la monoterapia con el inhibidor P2Y12 reduce significativamente el riesgo de sangrado sin aumentar los eventos trombóticos o isquémicos, cuestionando así el papel tradicional de la aspirina en la prevención secundaria. Como resultado, esta estrategia sin aspirina con monoterapia de inhibidor P2Y12 después de un DAPT corto ha recibido una recomendación de clase IIa en las guías de práctica clínica como una alternativa aceptable a la DAPT para pacientes seleccionados sometidos a ICP.
Al hablar de "pacientes seleccionados", aquellos que se someten a ICP compleja destacan claramente por su prevalencia (~20% de las ICP según diferentes series) y por haberse demostrado una asociación entre la complejidad de la ICP y el riesgo de eventos isquémicos recurrentes en relación al propio stent. Por tanto, en este subgrupo de alto riesgo, se considera que la prolongación de la duración de la DAPT reduce el riesgo de trombosis del stent y de acontecimientos aterotrombóticos espontáneos (10.1016/j.jacc.2016.07.760). La prolongación de la DAPT también aumenta el riesgo de hemorragia mayor, lo que afecta negativamente al pronóstico. De ahí la necesidad de realizar un ensayo aleatorizado en este grupo específico.
Este subanálisis del STOPDAPT-3 es el primero en comparar una estrategia sin aspirina (monoterapia con prasugrel de dosis baja) con una estrategia de DAPT para tratamiento inmediato después de una ICP compleja. Los resultados no mostraron diferencias significativas en eventos cardiovasculares y de sangrado mayor a 1 mes, independientemente de si la ICP era compleja o no compleja, y no hubo interacciones significativas entre la estrategia de tratamiento y la complejidad de la ICP. Sin embargo, los resultados deben considerarse como generadores de hipótesis debido a que se trata de un subanálisis con escasa potencia estadística.
La relevancia de los resultados de este estudio merece un análisis detallado. El estudio sugiere que la complejidad de la ICP puede no influir en la eficacia de la monoterapia con inhibidor de P2Y12 en comparación con DAPT inmediatamente después de la ICP. Este hallazgo se alinea con los resultados extraídos de un reciente metaanálisis (10.1016/j.jacc.2022.11.041) y extiende las observaciones previas al primer mes post-ICP. Sin embargo, hay varios puntos importantes que merecen aclaración. Primero, la elección del inhibidor P2Y12 y el momento de la retirada de aspirina juegan un papel crucial en el éxito de una estrategia libre de aspirina. Se ha asociado el uso de clopidogrel con un mayor riesgo de eventos coronarios a partir del mes posterior a la ICP en pacientes con SCA, probablemente debido a sus respuestas interindividuales variables y a sus efectos antiplaquetarios más débiles. En contraste, el metaanálisis Sidney-3 encontró que la monoterapia con Ticagrelor después de 1 a 3 meses de DAPT redujo significativamente el sangrado mayor y no fue inferior al DAPT estándar en la prevención de eventos cardiovasculares. Hay que destacar que el uso de dosis reducidas de prasugrel (solo aprobado en Japón) y la inclusión exclusiva de pacientes japoneses, limitan la generalización de los hallazgos de este estudio a otras poblaciones.
Como conclusión, nos podemos hacer la pregunta que acompaña al título de esta entrada: ¿Es una alternativa viable extender las estrategias libres de aspirina a los pacientes sometidos a ICP compleja? La complejidad de la ICP no es por sí sola una justificación suficiente para prolongar la duración del DAPT y el papel de la aspirina como piedra angular de la DAPT es discutible. Este estudio sugiere que la monoterapia con el inhibidor P2Y12 puede no diferir significativamente de la DAPT en el manejo de los escenarios de alto riesgo asociados con ICP complejas. Es muy importante interpretar estos hallazgos a la luz de las limitaciones del ensayo principal y las restricciones adicionales de un análisis de subgrupo con baja potencia.
A pesar de estas limitaciones, el estudio proporciona evidencia valiosa en el campo de la antiagregación plaquetaria en pacientes sometidos a ICP compleja. La aplicación de estrategias libres de aspirina en estos casos requiere una cuidadosa consideración de varios factores, incluyendo las características individuales del paciente (como comorbilidades y riesgo de sangrado), la complejidad del procedimiento, el tipo de inhibidor P2Y12 utilizado, y las diferencias étnicas y regulatorias entre regiones. Es esencial realizar más investigaciones y estudios a largo plazo para evaluar plenamente la viabilidad y los beneficios de este enfoque en este escenario.
Referencia
- Yamamoto K, Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, Obayashi Y, Nishikawa R, Ando K, Suwa S, Isawa T, Takenaka H, Ishikawa T, Tamura T, Kawahatsu K, Hayashi F, Akao M, Serikawa T, Mori H, Kawamura T, Hagikura A, Shibata N, Ono K, Kimura T, for the STOPDAPT-3 Investigators.
- JACC Cardiovasc Interv. 2024 May 13;17(9):1119-1130. doi: 10.1016/j.jcin.2024.03.017.
