La fibrilación auricular (FA) y la demencia son dos entidades interrelacionadas a muchos niveles. Ambas patologías presentan una amplia prevalencia en la población (estimada para FA y demencia en 37,5 y 55 millones, respectivamente a nivel global) y una incidencia creciente en los países desarrollados dada la tendencia demográfica al envejecimiento.
La FA está reconocida como factor de riesgo para el desarrollo de demencia, no solo como factor causal del ictus, sino también como factor de riesgo independiente. Además de la edad, ambas entidades presentan factores de riesgo comunes, como son la hipertensión arterial, la obesidad, la apnea del sueño, la insuficiencia cardiaca o el consumo excesivo de alcohol. Se ha estimado la incidencia de la demencia posictus en un 20% en los 4 años siguientes al evento, siendo más frecuente en los primeros meses tras el evento y reduciendo progresivamente el riesgo de aparición.
Este estudio observacional, retrospectivo sobre una base de datos de ámbito nacional, pretende evaluar si el control precoz del ritmo en pacientes con FA de nuevo diagnóstico e historia de ictus previo reduce el riesgo de desarrollo de demencia. Se seleccionó una población constituida por 41.370 pacientes con antecedente de ictus y FA de nuevo diagnóstico (edad media 70,5 ± 10,8 años; 57% hombres; CHA2DS2- VASc score medio 5,3 ± 1,6) a los que se prescribió anticoagulación oral durante el año siguiente al diagnóstico de FA, excluyendo jóvenes < 20 años, FA valvular y diagnóstico previo de demencia. Se recogieron características clínicas adicionales del ictus y se clasificaron, si procedía, en: reciente (en los 6 meses siguientes al diagnóstico de FA), grave (ingreso en UCI) o discapacitante (necesidad de rehabilitación posterior). La población se separó en dos grupos:
- Grupo de control precoz del ritmo (CPR) (10.213), recibieron durante el año siguiente al diagnóstico de FA al menos una de las siguientes: inicio de tratamiento con fármacos antiarrítmicos (al menos durante 7 días consecutivos) (99,4%), cardioversión eléctrica (9,3%) o ablación de FA (4,6%). Siendo el intervalo medio desde diagnóstico hasta inicio de tratamiento de 38 ± 79 días.
- Grupo de cuidados convencionales (31.157), pacientes que no cumplían los criterios previos.
La variable principal del estudio fue la aparición de demencia de nuevo diagnóstico durante el seguimiento, junto con prescripción de tratamiento específico para la misma (rivastigmina, galantamina, memantina o donepezilo). La variable secundaria fue la categorización de la demencia en todas las demencias, enfermedad de Alzheimer o demencia vascular. El seguimiento se mantuvo hasta el primero de los siguientes eventos: diagnóstico de variable principal, muerte o final del periodo del estudio (2 años tras el final de inclusión). De los 41.370 pacientes, se diagnosticó demencia de nueva aparición en 6.414 (tasa incidencia 4,93 por 100 personas/año, mediana de tiempo al diagnóstico 2,7 años), 4.599 fueron diagnosticados de Alzheimer y 1.385 de demencia vascular (tasa incidencia 3,53 y 1,06 por 100 personas/año, respectivamente).
Se utilizaron análisis de sensibilidad para verificar la estabilidad de los resultados cuando se aplican diferentes condiciones o supuestos. La censura de ictus incidentes objetivó que, independientemente de la incidencia de ictus durante el seguimiento, el control de ritmo se asoció de manera independiente a un menor riesgo de demencia total (análisis multivariado, hazard ratio [HR] 0,847; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,790-0,909; p < 0,001). Así como para Alzheimer y demencia vascular. La censura de tratamiento de control del ritmo consideró a los pacientes que comenzaron a recibir tratamientos de control del ritmo después del primer año de diagnóstico de fibrilación auricular como parte del grupo de atención habitual. 3.015 pacientes en el grupo de cuidados convencionales (9,7%) recibieron control de ritmo: los resultados fueron consistentes al anular por control de ritmo en el grupo de cuidados convencionales. El ajuste por deterioro cognitivo leve tuvo en cuenta la prevalencia de deterioro cognitivo leve al inicio del estudio. Sin diferencias basales entre grupos, 4,3% en cuidados convencionales y 4,5% en el grupo ERC (p = 0,473). Tras el ajuste, los resultados fueron consistentes cuando se considera el estado cognitivo inicial de los participantes HR (IC 95%) 0,869 (0,815-0,927) p < 0,001.
El análisis de sensibilidad objetivó que, independientemente de la incidencia de ictus durante el seguimiento, el control de ritmo se asoció de manera independiente a un menor riesgo de demencia total (análisis multivariado HR 0,847; IC 95%: 0,790-0,909; p < 0,001), así como para Alzheimer y demencia vascular. Se analizó a los pacientes que comenzaron a recibir tratamientos de control del ritmo después del primer año de diagnóstico de FA como parte del grupo de atención habitual. Y 3.015 pacientes en el grupo de cuidados convencionales (9,7%). Los resultados fueron consistentes al anular por control de ritmo en el grupo de cuidados convencionales. El ajuste por deterioro cognitivo leve tuvo en cuenta la prevalencia de deterioro cognitivo leve al inicio del estudio, sin diferencia entre grupos.
El análisis de subgrupos demostró que, aunque el riesgo absoluto de demencia fue superior en el grupo de más edad, el grupo de control de ritmo mostró un riesgo inferior de demencia en todos los subgrupos de edad (< 65, 65-74, ≥ 75) (p interacción = 0,347), siendo ligeramente mayor el beneficio en el grupo más joven (HR 0,718; IC 95%: 0,579-0,891; p 0,002). De la misma forma, el beneficio se mantuvo independientemente del sexo y del riesgo trombótico, si bien el beneficio fue más evidente en hombres (HR 0,773; IC 95%: 0,701-0,853; p < 0,001 frente a 0,891; IC 95%: 0,819-0,969; p = 0,002) (p interacción = 0,032) y en pacientes con puntuación CHA2DS2-VASc < 6 (HR 0,744; IC 95%: 0,666-0,831; p < 0,001 (p interacción = 0,003). El beneficio del control de ritmo fue también independiente de la gravedad del ictus previo. El control de ritmo por ablación mostró el riesgo más bajo de aparición de demencia (HR 0,556; IC 95%: 0,383-0,808; p = 0,002), seguido de la cardioversión eléctrica (HR 0,739; IC 95%: 0,599-0,911; p = 0,004) y del tratamiento farmacológico (HR 0,841; IC 95%: 0,789-0,896); p < 0,001.
Comentario
El artículo menciona una publicación de 2019 en la que, en el 15% de pacientes en los que se detectó FA tras un ictus, existió un riesgo significativamente superior de demencia, que se redujo con la anticoagulación oral. El estudio actual pretende, asumiendo una adecuada anticoagulación en todos los pacientes, e independientemente de la demencia asociada al ictus, demostrar otras formas de reducir el riesgo de demencia, como el control de ritmo. Sin embargo, reconocen que no se tuvo en cuenta si existieron cambios respecto a la anticoagulación durante el seguimiento.
Se reconocen otras limitaciones como la ausencia de evaluación de la función cognitiva basal de los pacientes, estableciendo únicamente que no existen diferencias entre grupos para “deterioro cognitivo leve”. Tampoco existe una clasificación de la FA por su evolución (paroxística frente a persistente) ni se diferencia a los pacientes sintomáticos. Finalmente, reconocen que en la propia definición del resultado principal podría estar infraestimada debido a que únicamente se considera diagnóstico de demencia a los pacientes diagnosticados y medicados, y en la práctica clínica real, no todos los pacientes reciben tratamiento.
En la discusión del artículo se exponen recientes estudios en los que el control precoz del ritmo ha aportado diferentes beneficios. En el EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) y en el ensayo aleatorizado RAFAS (Risk and Benefits of Urgent Rhythm Control of Atrial Fibrillation in Patients With Acute Stroke) se demostró una reducción de eventos cardiovasculares mayores de casi el 50% en el primero y de nuevos ictus en el segundo, pero en ninguno de ellos se ha valorado la demencia ni el deterioro cognitivo como resultado del control de ritmo tras ictus. Aunque el aumento de demencia posictus se ha demostrado en múltiples publicaciones, con un riesgo superior en el primer año, continúa siendo elevado hasta 2 y 3 años tras el evento agudo. Es significativo que, aunque la FA y la demencia comparten múltiples factores de riesgo, la FA por sí misma incrementa el riesgo de demencia de 2 a 4 veces, debido a mecanismos como la hipoperfusión cerebral continua, los microinfartos o eventos subclínicos o la inflamación sistémica.
En el artículo explican que se utilizó el criterio y definición de CPR del estudio EAST-AFNET 4, en el que la administración de tratamiento para control de ritmo en su grupo de “tratamiento convencional” se limitó a los pacientes que presentaron síntomas relacionados o atribuidos a la FA. En este estudio no se han recogido los síntomas atribuidos a la FA y no puede conocerse el motivo del intento de control de ritmo “tardío” en el grupo de tratamiento convencional. Esta ausencia arroja un interrogante al análisis de sensibilidad ya que, en la práctica clínica habitual, los síntomas determinan en gran medida el intento de control de ritmo según el perfil de paciente y la evolución de la arritmia, resultando imposible conocer la “predisposición al control de ritmo” y su mantenimiento. En segundo lugar, un dato que de nuevo en la práctica clínica habitual es un determinante para decantarnos por una estrategia de control de ritmo o frecuencia, es la dilatación auricular izquierda, que bien hubiera merecido un subgrupo de análisis. En tercer lugar, el hecho de no clasificar las FA en paroxística o persistente ni hacer referencia a la carga de fibrilación auricular, relacionada a su vez con el riesgo de ictus y de demencia a través de este y de manera independente, nos priva nuevamente de un dato que es fundamental para conocer el riesgo cognitivo de esta FA y que, de nuevo, es un determinante en la práctica clínica en la decisión del inicio de un control de ritmo.
Ante la evidencia que sitúa a la FA como predictor independiente de deterioro cognitivo incluso en ausencia de ictus, un metaanálisis publicado en 2024 evalúa la eficacia de las distintas estrategias de control de ritmo en pacientes con FA respecto a la función cognitiva y al riesgo de demencia. Sus resultados, en línea con los resultados de este estudio, muestran que el control de ritmo comparado con el control de frecuencia supone un menor riesgo de demencia (HR 0,74; IC 95%: 0,62-0,89; I2 =62%). Entre las estrategias de control de ritmo, la ablación de FA se asoció con el menor riesgo de demencia (HR 0,62; IC 95%: 0,56- 0,68; I2 = 42%), de enfermedad de Alzheimer (HR 0,78; IC 95%: 0,66-0,92; I2 = 0%) y de demencia vascular (HR 0,58; IC 95%: 0,42-0,80; I2 = 31%), con baja heterogeneidad estadística. Los pacientes que se sometían a ablación de FA, en comparación con los que no, obtuvieron una mejoría significativa en los test cognitivos, diferencia media estandarizada (SMD) 0,85; IC 95%: 0,30-1,40; p = 0,005; I2 = 76%), con mayor heterogeneidad1.
Otro metaanálisis reciente evaluó los factores de riesgo presentes basalmente para el desarrollo de deterioro cognitivo posictus (DCPI) y demencia posictus (DPI), con un seguimiento mínimo de 3 meses tras el evento. El deterioro cognitivo basal fue el factor de riesgo más importante para el desarrollo de DC y DPI (RR 2,00; IC 95%: 1,66-2,40) y DPI (3,10; 2,77-3,47). Como factores prevenibles para el desarrollo de DCPI se encontraron la diabetes (1,29; 1,14-1,45), la presencia o historia de FA (1,29, 1,04-1,60) y la presencia de lesiones moderadas o graves en la materia blanca (1,51; 1,20-1,91), independientes de la edad y de la gravedad del ictus. Otros factores de riesgo adicionales fueron la presencia de ictus previos o el ictus izquierdo2.
Un estudio prospectivo observacional, también de 2024, evaluó el impacto cognitivo inmediato de ictus y la influencia de los factores que determinan su evolución en el primer año. Pacientes con antecedente de primer ictus sintomático fueron seguidos, en su mayoría, hasta los 12 meses del evento. El rendimiento cognitivo se evaluó con el Montreal Cognitive Assessment (MoCA), se evaluó además la memoria episódica (tareas de recuerdo libres y dirigidas), la memoria a corto plazo y la memoria de trabajo. La cardiopatía isquémica fue identificada como predictor de no mejoría entre los 3 y 12 meses tras el evento. La FA y la estenosis carotídea se relacionaron con cambios en la memoria episódica y de trabajo, respectivamente. Se sugiere que una actuación específica sobre los factores de riesgo modificables detectados podría mejorar el pronóstico cognitivo3.
En conclusión, este estudio “generador de hipótesis” señala que los beneficios conocidos del control de ritmo pueden hacerse extensivos también a la población que ha sufrido un evento cerebrovascular reciente y, lejos de suponer este un motivo para adoptar medidas más conservadoras debe suponer un argumento a favor para intentar un control de ritmo estable y duradero.
Referencia
Early rhythm control and incident dementia in patients with atrial fibrillation and prior stroke
- So-Ryoung Lee, Eue-Keun Choi, Seung-Woo Lee, Kyung-Do Han, Seil Oh, Gregory Y.H. Lip.
- J Am Coll Cardiol EP. null2024, 0 (0).
Bibliografía
- J. Guo et al. Effects of rhythm-control and rate-control strategies on cognitive function and dementia in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2024;53: 1–11.
- Filler et al. Risk factors for cognitive impairment and dementia after stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet Healthy Longev. 2024;5: e31–44.
- L.K. Oestreich et al. Cardiovascular risk factors are associated with cognitive trajectory in the first year after stroke. Cereb Circ Cogn Behav. 2024;7:100230.
