La duración óptima del tratamiento con betabloqueantes después de un infarto agudo de miocardio (IAM) sigue siendo incierta. El objetivo del estudio ABYSS fue evaluar la eficacia y seguridad de interrumpir los betabloqueantes en pacientes que han sufrido un IAM no complicado, buscando reducir los efectos adversos y mejorar la calidad de vida.
El estudio ABYSS fue un ensayo clínico multicéntrico, abierto y aleatorizado, en el que se incluyeron 3.698 pacientes con antecedentes de IAM no complicado ocurrido al menos 6 meses antes, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40%. Los participantes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 en dos grupos: interrupción o continuación del tratamiento con betabloqueantes. El objetivo primario fue evaluar la no inferioridad de la interrupción de los betabloqueantes en comparación con su continuación, en términos de un compuesto de muerte, IAM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por causas cardiovasculares (CV) con un seguimiento mínimo de un año. El objetivo secundario consistió en evaluar los cambios en la calidad de vida mediante el cuestionario European Quality of Life–5 Dimensions (EQ5D).
Tras una mediana de seguimiento de 3 años, el 23,8% de los pacientes en el grupo de interrupción y el 21,1% en el grupo de continuación presentaron un evento del objetivo primario. La diferencia de riesgo fue de 2,8 puntos porcentuales (intervalo de confianza del 95%: < 0,1-5,5), con una razón de riesgo de 1,16 (intervalo de confianza del 95%: 1,01-1,33; p = 0,44 para la no inferioridad). No se observaron mejoras significativas en la calidad de vida tras la interrupción del tratamiento.
En conclusión, en pacientes con antecedentes de IAM, la interrupción de betabloqueantes no demostró ser no inferior a su continuación, y no se observaron mejoras relevantes en la calidad de vida.
Comentario
Los betabloqueantes han sido un pilar del tratamiento post-IAM durante décadas, con tasas de prescripción cercanas al 90% en países occidentales. Sin embargo, su uso se basa en estudios previos a la era de reperfusión y las terapias modernas de prevención secundaria. Actualmente, existe una falta de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala que evalúen los beneficios a largo plazo de los betabloqueantes en pacientes con FEVI conservada y sin insuficiencia cardiaca (IC). Dado su potencial efecto negativo en la calidad de vida y la relación costo-efectividad incierta de su uso prolongado, es crucial investigar si su interrupción es segura y eficaz en pacientes seleccionados.
Con este objetivo, se llevó a cabo el estudio ABYSS, un ensayo clínico multicéntrico realizado en 49 centros franceses, con un diseño PROBE (prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego). El estudio reclutó a 3.698 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1) IAM (con o sin elevación del segmento ST) ocurrido al menos 6 meses antes; 2) FEVI > 40%; 3) estabilidad clínica, sin complicaciones durante ese periodo; 4) tratamiento con betabloqueantes, independientemente del tipo y la dosis, pero cuya indicación estuviera exclusivamente relacionada con el IAM, y no para el control de la presión arterial, IC, angina persistente o arritmias. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a interrumpir o continuar con el betabloqueante y fueron evaluados a los 6 y 12 meses con seguimientos anuales hasta que el último paciente reclutado completara un año de seguimiento. El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad, IAM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por causa CV. El objetivo secundario principal fue el cambio de calidad de vida medido con la escala EQ5D. La no inferioridad se definió como un margen de menos de 3 puntos porcentuales en la diferencia de la tasa de eventos entre los dos grupos.
En cuanto a las características basales de la población, la edad media fue de 63 ± 11 años, el 17,2% eran mujeres y el 63% de los participantes habían presentado IAM con elevación del ST. La mayoría (95%) habían recibido revascularización, predominantemente por vía percutánea. No se observaron diferencias en cuanto a factores de riesgo CV, uso de terapias de prevención secundaria o el tipo y la dosis media de betabloqueantes entre los dos grupos. El betabloqueante más prescrito fue bisoprolol (71,5%), seguido de atenolol (8,7%). El cambio de estrategia (crossover) se produjo en 5,7% de los pacientes, siendo más frecuente en el grupo de interrupción.
Tras una mediana de seguimiento de 3 años, el 23,8% del grupo de interrupción y el 21,1% del grupo de continuación experimentaron un evento del objetivo primario. La diferencia de riesgo fue de 2,8 puntos porcentuales (intervalo de confianza del 95%: < 0,1 a 5,5), con una razón de riesgo de 1,16 (intervalo de confianza del: 1,01-1,33; p = 0,44 para la no inferioridad). Los resultados estuvieron impulsados por un aumento de las hospitalizaciones, en su mayoría por eventos coronarios. En cuanto a la calidad de vida, no hubo diferencias significativas en el cambio de la puntuación en la escala EQ5D entre los dos grupos (diferencia media 0,002; intervalo de confianza del: -0,008 - 0,01). El grupo de interrupción mostró incrementos en la presión arterial sistólica (3,7 mmHg), diastólica (3,9 mmHg) y frecuencia cardiaca basal (9,8 lpm) a los 6 meses. Los resultados fueron consistentes tanto en el análisis por protocolo como en el de intención de tratar, así como en la mayoría de los subgrupos evaluados (incluyendo pacientes con FEVI ligeramente reducida). Sin embargo, sí que se observaron diferencias significativas entre los pacientes con y sin antecedentes de hipertensión arterial (HTA). En los pacientes con HTA, aquellos que descontinuaron los betabloqueantes presentaron un aumento significativo del riesgo absoluto del objetivo primario del 5,2%. En cambio, no se observaron diferencias entre ambas estrategias en el grupo de pacientes sin antecedentes de HTA.
El estudio ABYSS presenta varias limitaciones. En primer lugar, el diseño abierto pudo haber introducido sesgos en la interpretación de algunos resultados, especialmente en la evaluación de la calidad de vida y las hospitalizaciones, a pesar de que todos los eventos fueron adjudicados de manera ciega. En segundo lugar, el ensayo se realizó en un solo país, lo que limita la generalización de los resultados. En tercer lugar, el margen seleccionado de no inferioridad podría no haber sido el más adecuado, dado que la tasa de eventos observada (20%) fue superior a la esperada (12%). Por último, aunque el ensayo evaluó objetivos clínicos robustos como la mortalidad, los resultados estaban impulsados principalmente por un aumento en las hospitalizaciones que es un objetivo considerado más blando, aunque de gran relevancia clínica. Estudios futuros deberían incluir un seguimiento más prolongado para evaluar el potencial impacto del aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca a largo plazo.
Los resultados del estudio ABYSS son difíciles de comparar con estudios previos como REDUCE-AMI, debido a las diferencias en el momento de intervención y las poblaciones evaluadas. El REDUCE-AMI no demostró superioridad en el inicio de betabloqueantes durante la hospitalización post-IAM para reducir mortalidad o recurrencia de IAM en pacientes con FEVI > 50%, mientras que ABYSS no logró demostrar la no inferioridad de la retirada en pacientes con FEVI > 40%. A partir de la evidencia disponible hasta la fecha, se sugiere que no sería recomendable iniciar betabloqueantes en esta población. Sin embargo, en pacientes que ya los reciben y los toleran adecuadamente, no se justificaría su suspensión, particularmente en presencia de HTA. No obstante, estas conclusiones deben interpretarse con cautela hasta que veamos los resultados de ensayos en curso, la mayoría enfocados en la fase aguda del IAM. Entre estos destacan REBOOT, promovido por el CNIC en España, BETAMI, REDUCED-SWEDEHEART y DANBLOCK. En el contexto crónico, el estudio SMART-DECISION está investigando la suspensión de betabloqueantes en pacientes que han superado un año post-IAM, en contraste con los seis meses evaluados en ABYSS.
En conclusión, el estudio ABYSS representa un esfuerzo significativo para reevaluar el papel de los betabloqueantes en el manejo a largo plazo de pacientes con IAM no complicado y FEVI conservada. La interrupción del tratamiento no demostró no inferioridad frente a su continuación y se asoció con un mayor riesgo de angina recurrente y complicaciones coronarias que aumentaron las hospitalizaciones. Además, no mejoró significativamente la calidad de vida, pese a la percepción de que estos fármacos presentan un perfil desfavorable de efectos secundarios. Aunque los betabloqueantes tengan un perfil de seguridad favorable, esto no debe ser el único criterio para su uso en esta población. Es esencial que cada intervención demuestre efectos clínicos relevantes, dado que la polifarmacia puede comprometer la adherencia del paciente.
Referencia
Beta-blocker interruption or continuation after myocardial infarction
- Johanne Silvain; Guillaume Cayla, Emile Ferrari, Grégoire Range, Etienne Puymirat, Nicolas Delarche, Paul Guedeney, Thomas Cuisset, Fabrice Ivanes, Thibault Lhermusier, Thibault Petroni, Gilles Lemesle, François Bresoles, Jean-Noël Labeque, Thibaut Pommier, Jean-Guillaume Dillinger, Florence Leclercq, Franck Boccara, Pascal Lim, Timothée Besseyre des Horts, Thierry Fourme, François Jourda, Alain Furber, Benoit Lattuca, Nassim Redjimi, Christophe Thuaire, Pierre Deharo, Niki Procopi, Raphaelle Dumaine, Michel Slama, Laurent Payot, Mohamad El Kasty, Karim Aacha, Abdourahmane Diallo, Eric Vicaut, and Gilles Montalescot, for the ABYSS Investigators of the ACTION Study Group.
- N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2404204.
