A pesar de la información detallada proporcionada por la tomografía de coherencia óptica (OCT) durante la intervención coronaria percutánea (ICP), los beneficios clínicos de esta técnica de imagen siguen siendo inciertos. El objetivo del ensayo OCCUPI fue comparar los beneficios clínicos de la ICP guiada por OCT frente a la guiada por angiografía para lesiones complejas.
Este ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico e iniciado por investigadores llevado a cabo en 20 hospitales de Corea del Sur. Se incluyeron pacientes con indicación clínica de ICP con stents liberadores de fármacos. Tras la angiografía diagnóstica, se evaluaron los hallazgos clínicos y angiográficos para identificar a los pacientes que cumplían el criterio de tener una o más lesiones complejas. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 para recibir ICP guiada por OCT (grupo de guía por OCT) o ICP guiada por angiografía sin OCT (grupo de guía por angiografía). En cada sitio participante se utilizó una aleatorización en bloques permutados para asignar a los pacientes. Los evaluadores de los resultados no conocían la asignación de los grupos. Los pacientes, los proveedores de atención médica en el seguimiento y los analistas de datos no estuvieron cegados. El criterio de valoración principal fueron los eventos cardiacos adversos mayores (una combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio, trombosis del stent o revascularización del vaso objetivo inducida por isquemia) un año después de la ICP. El análisis principal se realizó en la población por intención de tratar. El margen utilizado para establecer la superioridad fue de 1,0 como relación de riesgo.
Entre el 9 de enero de 2019 y el 22 de septiembre de 2022, 1.604 pacientes que requerían ICP para lesiones complejas fueron asignados aleatoriamente para guiarla por OCT (n = 803) o por angiografía (n = 801). De los 1.604 pacientes 1.290 (80%) eran hombres. La edad media de los pacientes al momento de la aleatorización fue de 64 años (RIC 57-70). 1.588 (99%) pacientes completaron el seguimiento de un año. El criterio de valoración principal ocurrió en 37 (5%) de 803 pacientes en el grupo de ICP guiada por OCT y en 59 (7%) de 801 pacientes en el grupo de ICP guiada por angiografía (diferencia absoluta –2,8% [intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: –5,1 a –0,4]; relación de riesgo 0,62 [IC 95%: 0,41 a 0,93]; p = 0,023). Las tasas de accidente cerebrovascular, eventos hemorrágicos y nefropatía inducida por contraste no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos.
Entre los pacientes que requirieron la implantación de un stent liberador de fármacos para lesiones complejas, la guía por OCT resultó en una menor incidencia de eventos cardiacos adversos mayores a un año en comparación con la guía por angiografía. Estos hallazgos indican la existencia de un beneficio terapéutico de la OCT como técnica de imagen intravascular para guiar la ICP en pacientes con lesiones coronarias complejas.
Comentario
El primer artículo referente al uso de la tomografía por coherencia óptica (OCT) para la valoración de la anatomía coronaria comienza en 20021. Aunque desde entonces su uso y aplicaciones se ha ido incrementado, todavía solo se realiza en un 3% de las intervenciones coronarias percutáneas, según el registro español de hemodinámica y cardiología intervencionista del año 20232.
En esta investigación, los autores demuestran la reducción de eventos a un año cuando se guía la ICP compleja mediante OCT. Entre los criterios de inclusión se incluyeron lesiones consideradas largas (≥ 28 mm), oclusiones crónicas, calcificadas, bifurcadas, troncos no protegidos, trombo intracoronario, trombosis intrastent, reestenosis, vasos de diámetros menores a 2,5 mm o en bypass previos.
El uso de técnicas de imagen intravascular ya ha demostrado un claro beneficio en múltiples estudios, sin embargo, la mayoría de ellos se han basado en la ecografía intravascular (IVUS). El estudio (IVUS-XPL) demostró los beneficios al año y a los 5 años cuando las lesiones largas se guiaban por IVUS y el estudio ULTIMATE confirmó estos hallazgos en lesiones all-comers. En la misma línea que el estudio OCCUPI, el estudio RENOVATE-COMPLEX-PCI valoró el uso de imagen intravascular en lesiones complejas demostrando una disminución del 36% de eventos a dos años, pero el uso de OCT en supuso solamente el 25,5% de los casos.
En 2023 se han publicado dos estudios aleatorizados comparando la guía entre OCT frente a angiografía. El ILUMIEN IV incluyó pacientes diabéticos, pero no valoró la complejidad de las lesiones, no demostrando superioridad de guiar la ICP mediante OCT. El OCTOBER incluyó pacientes con bifurcaciones, demostrando una disminución de eventos a 2 años.
Toda esta evidencia ha llevado a considerar el uso de IVUS u OCT en lesiones complejas, particularmente enfermedad de tronco coronario izquierdo, bifurcaciones o lesiones largas, como indicación de clase IA en las últimas guías europeas de síndrome coronario crónico3.
Dada la evidencia en el uso de técnicas de imagen intravascular para el tratamiento de lesiones complejas, es de esperar que exista un traslado a la práctica clínica diaria de todos los laboratorios de hemodinámica de nuestro país. En mi opinión, el uso de imagen intravascular para optimizar los resultados de las lesiones complejas no es solo trabajo de los cardiólogos intervencionistas, sino también del resto de médicos derivadores que deben exigirnos el uso de las técnicas con mayor evidencia en sus pacientes.
Referencia
- Sung-Jin Hong, Seung-Jun Lee, Sang-Hyup Lee, Jong-Young Lee, Deok-Kyu Cho, Jin Won Kim, Sang Min Kim, Seung-Ho Hur, Jung Ho Heo, Ji-Yong Jang, Jin Sin Koh, Hoyoun Won, Jun-Won Lee, Soon Jun Hong, Dong-Kie Kim, Jeong Cheon Choe, Jin Bae Lee, Soo-Joong Kim, Tae-Hyun Yang, Jung-Hee Lee, Young Joon Hong, Jong-Hwa Ahn, Yong-Joon Lee, Chul-Min Ahn, Jung-Sun Kim, Young-Guk Ko, Donghoon Choi, Myeong-Ki Hong, Yangsoo Jang, Byeong-Keuk Kim, for the OCCUPI investigators
- Lancet. 2024 Sep 14;404(10457):1029-1039.
Bibliografía
- Yabushita H, Bouma BE, Houser SL, et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation. 2002 Sep 24;106(13):1640-5. doi: 10.1161/01.cir.0000029927.92825.f6. PMID: 12270856.
- Bastante T, et al. Registro español de hemodinámica y cardiología intervencionista. XXXIII informe oficial de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (1990–2023). Rev Esp Cardiol. 2024.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae177.
