El potasio juega un papel fundamental en el potencial de acción del miocardio y la hipopotasemia se asocia con un aumento de arritmias tanto auriculares como ventriculares. Por ello, el uso de suplementos de potasio (orales o intravenosos) para prevenir la aparición de arritmias en el posoperatorio de la cirugía cardiaca se encuentra muy extendido. De hecho, aunque la evidencia científica al respecto es poca y de pobre calidad, casi el 70% de los encuestados por la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos Cardiotorácicos afirma incluir en su práctica habitual la suplementación de potasio (a pesar de niveles normales) con el objetivo de prevenir la aparición de fibrilación auricular (FA).
El ensayo Tight-K es un estudio de no inferioridad, aleatorizado, multicéntrico (21 centros en Reino Unido y 2 en Alemania) y abierto en pacientes sometidos a cirugía cardiaca de revascularización; se excluyeron aquellos pacientes con antecedente de arritmia auricular, trastornos de la conducción, hiperpotasemia o diálisis. Se comparaba una estrategia “estricta” con objetivos de potasio en límites altos de la normalidad (reposición de potasio si <4,5 mEq/l) o “laxa” en límites normales (reposición si <3,6 mEq/l). La financiación del ensayo tenía carácter público.
El objetivo primario era la aparición de un nuevo episodio de fibrilación auricular posquirúrgica (fibrilación auricular o flutter con duración de al menos 30 segundos u objetivada en un electrocardiograma de 12 derivaciones) en los primeros 5 días tras la cirugía.
Entre octubre de 2020 y noviembre de 2023 se aleatorizaron alrededor de 1.600 pacientes, 837 pacientes en el brazo de reposición estricta y 830 en el de reposición habitual. La mediana fue de 7 (4-12) administraciones de potasio en el grupo de reposición estricta y 0 (0-1) administraciones en el grupo de reposición habitual, aunque la frecuencia de medición del potasio fue similar.
El objetivo primario se cumplió en el 26,2% en el brazo de reposición estrictica frente al 27,8% en el brazo de reposición habitual, con un intervalo de confianza 95% entre -2,6% a 5,9%. Estos límites cumplían el supuesto de no inferioridad establecido en el 10% (el intervalo de confianza no superaba dicho valor en su límite superior).
Tampoco se observaron diferencias significativas en los objetivos secundarios, salvo en aquel que comparaba el coste entre ambas estrategias. El control “estricto” de los niveles de potasio supuso un aumento del gasto medio por paciente de 111,89 $ (intervalo de confianza del 95%:103,6 $-120,19 $).
De esta manera, los autores concluyen que una estrategia de control laxo de los niveles de potasio es no inferior a una que busque unos objetivos más cercanos al límite alto de la normalidad. Un control de potasio dentro de los límites normales no se asocia a un mayor número de eventos arrítmicos y permite reducir costes innecesarios, además de presentar otras posibles repercusiones no evaluadas en el ensayo (reducción en los días de accesos centrales o menores molestias gastrointestinales asociadas a los suplementos orales, por ejemplo).
Comentario
Dado que se trata de un ensayo de “no inferioridad” que ha acertado en su hipótesis, creo que lo más interesante es comentar las bondades y limitaciones del estudio. En mi opinión, se trata de un ensayo clínico muy bien diseñado, con muchas cualidades que dan muestra de su calidad
- Financiación pública sin conflictos de interés.
- Ensayo pragmático sobre un tema con poca evidencia de calidad.
- Un diseño y estimación de eventos acertada.
- Ausencia de confusores y un objetivo primario claro y simple.
- Inclusión de un análisis de costes.
¿Por qué destaco todo esto?
Los autores se apoyaron financieramente en una beca de la Fundación Británica del Corazón y contaron con la colaboración de los hospitales participantes en el ensayo.
El desarrollo del ensayo apenas modificó la práctica clínica diaria lo cual mejora la adherencia de los participantes al protocolo; esto lo podemos ver reflejado en que ambos grupos tienen un número similar de extracciones de sangre (aunque no de reposiciones de potasio, por razones obvias).
Por otro lado, los autores decidieron centrarse en una de las cirugías cardiacas más sencillas para evitar factores de confusión y que, de esta forma, los niveles de potasio pudiesen tener un papel más protagonista. En el protocolo se estimaba que la incidencia de fibrilación auricular posquirúrgica era cercana al 30%, teniendo lugar su aparición en los primeros 5 días en casi en el 90% de los pacientes. Estimaciones que encajan a la perfección con la incidencia recogida en el ensayo (26-28%). La guinda del pastel la aporta el análisis de costes, que nos permite reflexionar sobre el impacto (indirecto) de nuestra práctica, cuadriplicando el gasto en suplementos de potasio (unos 110 $ por paciente de media en términos absolutos).
Como en cualquier estudio, sin embargo, existen ciertas limitaciones que debemos tener en cuenta. La principal es que se trata de un ensayo abierto y por tanto puede favorecer la generación de sesgos. Sin embargo, para minimizar su aparición, la validación de eventos se realizó de forma ciega por parte de un laboratorio central. Por otro lado, al restringir el ensayo a pacientes sometidos a cirugía de revascularización, se simplifica la interpretación de los resultados y se reducen los factores de confusión o interacciones, pero se resta validez externa al ensayo (¿serían extrapolables las conclusiones aquí descritas a la cirugía de recambio valvular?).
Otra limitación habitual de ensayos con poca financiación es la falta de adherencia firme al protocolo, que fue algo mayor en el brazo “estricto”, decayendo especialmente en los últimos días como se puede observar en la Figura 3 del manuscrito. Aun así, se mantuvo constante la diferencia en los niveles de potasio entre ambos grupos.
Para concluir con mi opinión, creo que este ensayo deja bastante claro que la homeostasis del cuerpo es sabia y los valores de normalidad son suficientes para prevenir la aparición de arritmias y eventos adversos.
El ensayo Tight-K nos enseña una vez más la importancia de investigar, evaluar y validar mediante evidencia científica de calidad nuestra práctica diaria; asociación no es igual a causalidad.
Referencia
- Benjamin O’Brien, Niall G. Campbell, Elizabeth Allen, Zahra Jamal, Joanna Sturgess, Julie Sanders, Charles Opondo, Neil Roberts, Jonathan Aron, Maria Rita Maccaroni, Richard Gould, Bilal H. Kirmani, Ben Gibbison, Gudrun Kunst, Alexander Zarbock, Maren Kleine-Brüggeney, Christian Stoppe, Keith Pearce, Mark Hughes; Laura Van Dyck, Richard Evans, Hugh E. Montgomery, Diana Elbourne, for the TIGHT K investigators.
- JAMA; doi:10.1001/jama.2024.17888. Published online ahead of print 31 August 2024.
