El momento óptimo de administración de los inhibidores P2Y12 en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) no ha sido elucidado. Este análisis de un registro multicéntrico prospectivo busca evaluar la seguridad y eficacia del pretratamiento con inhibidores del P2Y12 en pacientes que son trasladados para la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en el seno de una red de Código Infarto.
Se trata de un subanálisis del registro CREA-ARIAM Andalucía (Seguridad y Eficacia del switching antiplaquetario en Síndrome Coronario Agudo), rama del registro principal ARIAM-Andalucía (Análisis del Retraso en Infarto Agudo de Miocardio en Andalucía). Se incluyeron pacientes de 6 hospitales universitarios entre marzo de 2015 y abril de 2019.
El pretratamiento se definió como la administración de los inhibidores P2Y12 antes de la coronariografía en oposición a su administración en la sala de hemodinámica.
Se valoraron como endpoints principales los eventos MACE a 30 días (un compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio recurrente, ictus, revascularización urgente y trombosis de stent), sangrado mayor y el neto de eventos adversos clínicos a los 30 días (un compuesto de MACE y sangrado mayor). La asociación entre el pretratamiento y los resultados obtenidos se analizó usando estimadores ponderados robustos basados en análisis de propensity score.
De los 1.624 pacientes incluidos, el 63,5% recibieron el inhibidor del P2Y12 antes de la angiografía y el 36,5% restante en el laboratorio de hemodinámica. El grupo de pacientes no pretratados tenían en mayor medida historia de enfermedad coronaria y era más probable que recibieran tratamiento antiagregante previo. Después de ajustar por posibles confusores, el pretratamiento con inhibidores P2Y12 predijo menor riesgo de MACE (hazard ratio ajustada [aHR] 0,53; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,37-0,76) sin aumentar el riesgo de sangrado (aHR 0,62; IC 95%: 0,36-1,05), resultando así en un beneficio clínico neto superior (aHR 0,47; IC 95%: 0,26-0,86) comparado con la administración de los inhibidores de P2Y12 en el laboratorio de hemodinámica. Se detectó una interacción significativa pretratamiento-tiempo para el riesgo de MACE, resultando en que los beneficios del pretratamiento solo se hicieron evidentes cuando el tiempo transcurrido entre la administración de la carga de antiagregación y la ICP fue superior a 80 minutos.
En conclusión, en una cohorte contemporánea de pacientes con SCACEST trasladados para ICP primaria, el pretratamiento con inhibidores P2Y12 se asoció con una reducción significativa tiempo-dependiente de MACE a los 30 días sin aumentar el riesgo de sangrado.
Comentario
Estamos ante un registro español prospectivo multicéntrico que analiza la seguridad y eficacia del pretratamiento en una cohorte contemporánea de pacientes con SCACEST que son transferidos para ICP primaria.
En primer lugar, este trabajo trata de dar respuesta a una cuestión no resuelta: cuál es el momento óptimo de administración de las dosis de carga de los antiagregantes en el SCACEST. No está claro, tanto es así que las guías europeas de síndrome coronario agudo se 2023 han degradado el pretratamiento de una clase de recomendación I de las guías previas1, a una clase de recomendación IIb actual2. Todo ello tras la publicación del estudio ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery)3. Estudio aleatorizado, doble ciego que evaluó la administración precoz de ticagrelor frente a su administración en el laboratorio de hemodinámica. No consiguió demostrar mejoría angiográfica en la lesión culpable o mayor resolución de la elevación del ST. Ahora bien, la diferencia promedio de tiempo entre ambas estrategias fue tan solo de 31 minutos, y es que el tiempo medio de retraso del sistema en el estudio ATLANTIC no se corresponde con los tiempos que se observan en vida real. Sin embargo, en análisis adicionales se demostró que la administración prehospitalaria de ticagrelor se asoció con una reducción significativa del riesgo de trombosis de stent a los 30 días y una reducción de los eventos isquémicos a las 24 horas sin aumentar el riesgo de sangrado.
En segundo lugar, pese a que se trata de un registro y no se pueden establecer relaciones causales, se trata de un trabajo que exhibe como fortaleza el elevado nivel de granularidad de sus datos, lo cual permite una comprensión más profunda de las relaciones entre variables. De hecho, en el editorial que acompaña al artículo4, Johane Silvain felicita a los autores del estudio por la finura del trabajo en este sentido. Es de destacar también la implementación de un estimador de doble robustez para abordar tanto el sesgo de confusión como la censura dependiente, lo cual proporciona mayor validez a los hallazgos.
En tercer lugar, este registro presenta datos de “tiempos y retrasos del sistema” en vida real, al contrario que los datos del ensayo ATLANTIC. Los autores del estudio que nos compete sugieren que el retraso del sistema observado en el registro (de media 131 min) puede haber permitido un efecto antiplaquetario completo en el momento de la ICP y con ello poner de manifiesto los beneficios del pretratamiento.
En cuarto lugar, habiendo aclarado la relevancia del trabajo y habiendo resaltado sus fortalezas, podemos profundizar un poco más en los resultados. En esta cohorte contemporánea de pacientes con SCACEST que se someten a angioplastia primaria, 6 de cada 10 pacientes recibieron pretratamiento. A los 30 días ocurrieron 144 (8,8%) MACE, siendo su incidencia superior en el grupo de no-pretratamiento (11% frente al 7,5%; p < 0,001). Tras ajustar por distintas variables, el pretratamiento con P2Y12 predijo un menor riesgo de MACE (aHR 0,53; IC 95%: 0,37-0,76). Esta reducción fue a expensas de menores tasas de mortalidad por todas las causas, menor necesidad de revascularización urgente y trombosis de stent. No hubo mayor riesgo de sangrado con el pretratamiento, resultando su administración en un beneficio clínico neto superior frente a su no administración (aHR 0,47; IC 95%: 0,26-0,86).
Esta reducción del riesgo fue tiempo dependiente, siendo el beneficio aparente una vez transcurridos 80 minutos de la dosis de carga, lo cual es consistente con el tiempo requerido para conseguir un efecto antiplaquetario óptimo incluso con los antiagregantes más potentes. Estos resultados sugieren que el pretratamiento puede tener su papel en los pacientes en los que se esperan traslados prolongados.
Este es el primer estudio que demuestra una relación no lineal entre la duración del pretratamiento y eventos MACE, de hecho, en el análisis spline se detectó una interacción tiempo-tratamiento significativa, obteniendo una relación en forma de U, donde el menor riesgo se detecta en los tiempos de exposición intermedios, siendo el riesgo mayor para tiempos de exposición al pretratamiento más cortos (inferiores a 70 minutos) y más largos (superiores a 240 minutos) (P tendencia = 0,009). Tiempos de exposición menores al antiplaquetario implican menor absorción gástrica y con ello menor efecto antiagregante en el momento de la angioplastia; por otra parte, tiempos de exposición al pretratamiento prolongados se asocian a mayor riesgo de MACE atribuibles posiblemente al retraso en la reperfusión.
Aunque un mayor lapso temporal entre la administración del antiagregante y la ICP primaria permite alcanzar mayores niveles de antiagregación al momento del implante del stent, podría también presentar una interacción con el retraso en la reperfusión. Estaríamos ante un caso de causalidad inversa, paradoja no aclarada. Con todo, en el presente estudio, los resultados descritos se mantienen cuando se excluyen del análisis a los pacientes con un retraso del sistema de más de 120 minutos.
La menor tasa de MACE en la cohorte de pacientes pretratados fue consistente en los distintos subgrupos analizados, con una tendencia a mejores resultados en los pacientes tratados con inhibidores P2Y12 potentes frente a clopidogrel (P interacción = 0,054).
En quinto lugar, con el pretratamiento se obtuvo una reducción tiempo dependiente del riesgo de trombosis precoz de stent. Pese al bajo riesgo relativo de trombosis con los stents de nueva generación, existe un retraso inevitable a la hora de conseguir un adecuado nivel de antiagregación con los inhibidores orales del P2Y12, por ello los antiagregantes intravenosos como el cangrelor, o los novedosos antiagregantes subcutáneos actualmente en fase de estudio, que consiguen una rápida antiagregación tras su administración, cobran relevancia en los pacientes que no han recibido pretratamiento a su llegada a hemodinámica.
Como conclusión, parafraseando el editorial que acompaña a este artículo en la revista JACC, este trabajo confirma que la antiagregación precoz es crucial en los pacientes con SCACEST especialmente cuando el “retraso del sistema” es prolongado; y es que cada minuto cuenta en el contexto del infarto agudo de miocardio, también para la administración de la antiagregación.
Referencia
Timing of P2Y12 inhibitor administration in patients with STEMI undergoing primary PCI
- Manuel Almendro-Delia, Begoña Hernández-Meneses, Gloria Padilla-Rodríguez, Emilia Blanco-Ponce, Jose Andres Arboleda-Sánchez, Juan Carlos Rodríguez-Yáñez, José Manuel Soto-Blanco, Isabel Fernández-García, José M. Castillo-Caballero, Juan C. García-Rubira, Rafael Hidalgo-Urbano.
- JACC. 2024 Jun, 83 (25) 2629–2639.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.04.036
Bibliografía
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- Byrne R, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary síndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023; 44, 3720–3826.
- Montalescot G, van’t Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2014;371: 1016–1027.
- Silvain J, Montalescot G, Guedeney P. Antiplatelet Therapy, Pretreatment, and Primary PCI: Every Minute Counts. JACC. 2024 Jun, 83 (25) 2640–2642.
