El desarrollo de fibrosis miocárdica en pacientes con estenosis aórtica precede a la descompensación del ventrículo izquierdo y se asocia con un pronóstico adverso a largo plazo.
El objetivo de este estudio fue investigar si en pacientes con estenosis aórtica grave asintomática con fibrosis miocárdica detectada por resonancia magnética, el recambio valvular aórtico precoz reduce la incidencia de muerte global y/o de hospitalizaciones no planificadas por estenosis aórtica.
Se trata de un estudio aleatorizado, multicéntrico y prospectivo. Se llevó a cabo entre agosto del 2017 y octubre del 2022 en 24 centros del Reino Unido y Australia. Se incluyeron pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y fibrosis miocárdica. La fecha final de seguimiento fue el 26 de julio del 2024. Se analizaron los resultados del recambio valvular aórtico quirúrgico o percutáneo frente al tratamiento conservador dirigido por las guías. El outcome primario fue un compuesto de muerte global u hospitalización no planificada relacionada con la estenosis aórtica. Hubo nueve outcomes secundarios, incluidos los componentes de la variable principal y la sintomatología a los 12 meses.
El ensayo reclutó a 224 pacientes de 356 pacientes (edad media 73 años; 63 mujeres (28%); velocidad pico del jet de la válvula aórtica media fue 4,3 m/s). El resultado primario se observó en 20 de 113 pacientes (18%) en el grupo de intervención precoz y en 25 de 111 pacientes (23%) en el grupo de tratamiento conservador (hazard ratio [HR] 0,79; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,44-1,43; p = .44; diferencia entre grupos −4,82%; IC 95%: −15,31% a 5,66%).
De 9 variables de resultado secundarias preespecificadas, 7 no mostraron diferencias significativas. La muerte global ocurrió en 16 de 113 pacientes (14%) en el grupo de intervención precoz y en 14 de 111 (13%) en el grupo de tratamiento conservador (HR 1,22; IC 95%: 0,59-2,51). La hospitalización no planificada por estenosis aórtica ocurrió en 7 de 113 pacientes (6%) en el grupo de intervención precoz y en 19 de 111 pacientes (17%) en el grupo de tratamiento conservador (HR 0,37; IC 95%: 0,16-0,88). La intervención precoz se asoció con una tasa más baja de síntomas (capacidad funcional II-IV de la New York Heart Association) a los 12 meses de seguimiento (21 [19,7%] frente a 39 [37,9%]; odds ratio 0,37; IC 95%: 0,20-0,70).
Los autores del estudio concluyen que en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave y fibrosis miocárdica, la intervención precoz de la válvula aórtica no tuvo ningún efecto demostrable sobre el outcome compuesto de muerte global u hospitalización no planificada relacionada con la estenosis aórtica. El estudio no demostró suficiente poder como para poder demostrar el valor de la intervención valvular precoz para reducir el outcome primario.
Comentario
El momento de intervenir una estenosis aórtica grave asintomática ha sido una pregunta sin respuesta desde hace mucho tiempo. Las guías clínicas recomiendan seguimiento periódico de los pacientes salvo que exista compromiso de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Desde hace algunos años la comunidad científica ha buscado argumentos para poder actuar más precozmente y así evitar muertes y hospitalizaciones potencialmente prevenibles.
Ensayos pequeños como el AVATAR y el RECOVERY mostraron números prometedores en pacientes más jóvenes y con estenosis aórticas muy graves. Más recientemente, el estudio EARLY TAVR, el primer estudio con una muestra poblacional grande, demostró que el recambio valvular aórtico percutáneo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave es superior al manejo conservador. Los resultados del estudio EVOLVED cuestionan por un lado la necesidad de realizar una resonancia magnética cardiaca para indicar la intervención precoz y el beneficio de la intervención precoz per se.
¿Cómo podemos explicar todos estos resultados?
En primer lugar, el estudio EVOLVED no logró reclutar el número de pacientes esperado debido a la pandemia de la COVID–19. Además, los pacientes eran de mayor edad y, como resultado, las causas de muerte en su mayoría no tenían relación con la estenosis aórtica. Otra diferencia entre estos estudios es el retraso de 5 meses en realizar la intervención valvular, similar al periodo de tiempo de seguimiento recomendado por las guías en caso de optar por un tratamiento conservador. Por lo tanto, no podría considerarse que la intervención valvular fue verdaderamente precoz.
A pesar de estas limitaciones, si bien el EVOLVED no muestra beneficios en el resultado primario, sí muestra disminución en las hospitalizaciones en el grupo de intervención precoz. Por otro lado, el EARLY TAVR mostró un beneficio en el outcome primario compuesto, pero principalmente a expensas de la disminución en las hospitalizaciones. En este estudio se observó una mortalidad de 8,4% de los pacientes asignados a TAVI y de 9,2% de los pacientes asignados a vigilancia clínica. Desde este punto de vista, los resultados de ambos estudios parecen más comparables, por lo que el uso de la resonancia nuclear magnética es cuestionable a la hora de indicar una intervención precoz.
Con los datos de que disponemos actualmente, parece claro que podemos evitar hospitalizaciones si intervenimos precozmente a los pacientes asintomáticos con estenosis aortica grave, pero no podemos ofrecerles con certeza disminuir su riesgo de mortalidad con esta estrategia comparada con el seguimiento clínico.
No parece que exista evidencia suficiente para convertir la estrategia de intervención precoz en una indicación de rutina y, como muchas veces sucede, debemos individualizar nuestra conducta.
Referencia
- Krithika Loganath, MD; Neil J. Craig, MD; Russell J. Everett, et al for the EVOLVED investigators.
- JAMA. doi:10.1001/jama.2024.22730
