En pacientes con cardiopatía isquémica crónica (cicatrices posinfarto) y taquicardias ventriculares monomorfas sostenidas (TVMS), el tratamiento preventivo de dichas taquicardias puede realizarse con fármacos antiarrítmicos (amiodarona o sotalol, fundamentalmente) o mediante ablación de sustrato.
Sabemos desde hace casi 15 años que, en pacientes con TVMS que vayan a recibir un desfibrilador por dicho motivo, realizar una ablación es mejor que no hacer nada (estudio VTACH) en cuanto a la reducción del número de eventos arrítmicos en el futuro. Además, también sabemos que, en pacientes que presentan TVMS a pesar de tomar fármacos antiarrítmicos, la ablación es más eficaz que realizar una escalada de fármacos antiarrítmicos (estudio VANISH). Sin embargo, se desconoce si la ablación es más eficaz que los fármacos antiarrítmicos como tratamiento de primera línea. Por dicho motivo, los investigadores del estudio VANISH diseñaron un nuevo ensayo clínico (VANISH2) para responder a esta pregunta. Por ahora, las dos estrategias reciben el mismo nivel de recomendación (clase IIa) en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología.
El estudio VANISH2 fue un ensayo clínico abierto realizado en 22 centros de Canadá, Estados Unidos y Francia, que incluyó 416 pacientes con infarto de miocardio previo (68 ± 8 años, 6% mujeres, 88% portadores de desfibrilador), sin tratamiento antiarrítmico (excluyendo betabloqueantes), y que tuvieran TVMS en los 6 meses previos encuadradas en alguno de los siguientes ‘eventos arrítmicos’:
- ≥1 choque del desfibrilador.
- ≥1 evento de tormenta arrítmica (3 o más TVMS en 24 horas).
- ≥1 TVMS que requiriera tratamiento externo (cardioversión farmacológica o eléctrica externa) para su terminación.
- ≥3 TVMS que precisaran estimulación antitaquicardia (ATP) del desfibrilador (≥5 TVMS si ninguna fue sintomática).
Los principales criterios de exclusión fueron la presencia de taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular (esto es, se incluyeron pacientes cuya arritmia ventricular era únicamente TVMS), haber tenido un síndrome coronario agudo en los últimos 30 días, la clase funcional New York Heart Association (NYHA) IV, un filtrado glomerular <15 ml/min y cualquier otra enfermedad grave con supervivencia estimada <1 año. La FEVI media fue del 34% y el 92% de los pacientes estaban en clase funcional NYHA I-II.
En dichos pacientes, se aleatorizó 1:1, como tratamiento de primera línea, la ablación de sustrato (n=203) o el uso de fármacos antiarrítmicos (n=213; amiodarona 200 mg/día con dosis de carga durante 6 semanas, o sotalol 120 mg/12 horas). Además, se implantó un desfibrilador en los pacientes que no lo tuvieran implantado. Respecto al tratamiento antiarrítmico, se priorizó sotalol respecto a amiodarona por su mayor seguridad a largo plazo (pese a una menor eficacia antiarrítmica); para ello, se consideró que los pacientes con ‘peores’ características basales solo podrían recibir amiodarona: NYHA III, FEVI <20% o filtrado glomerular <30 ml/min. Además, en los pacientes con tormenta arrítmica o intervalo QT prolongado solo se utilizó amiodarona. El resto de los pacientes recibió sotalol. De esta forma, de los 213 pacientes aleatorizados a tratamiento farmacológico, 104 recibieron sotalol y 109 amiodarona.
El reclutamiento duró 6 años, y se estableció un seguimiento mínimo de 2 años desde el reclutamiento del último paciente. El objetivo principal del estudio fue un combinado de muerte por todas las causas o arritmias ventriculares ‘relevantes’, definidas como: choque del desfibrilador, tormenta arrítmica, o TVMS por debajo del límite de detección del desfibrilador que precisara tratamiento para su terminación.
Las características de los grupos en comparación (ablación y fármacos) estuvieron bien balanceadas, sin diferencias reseñables. La tasa de entrecruzamiento fue muy baja: tan solo 3 pacientes del grupo de fármacos recibieron ablación antes de presentar un evento, y 17 pacientes del grupo ablación se cruzaron al grupo de fármacos antes de realizarse la ablación. Además, la tasa de discontinuación del tratamiento farmacológico a lo largo del seguimiento fue baja (tan solo 22 pacientes, aproximadamente un 10%; en otros 21 pacientes fue necesaria una reducción de dosis).
Respecto a los resultados, tras un seguimiento mediano de 4,3 años, el grupo ablación presentó una menor tasa del objetivo combinado primario (51% frente al 61%; hazard ratio [HR] 0,75; intervalo de confianza del 95%: 0,58-0,97). Aunque el estudio no estuvo potenciado para evaluar diferencias en los componentes individuales del objetivo combinado, las diferencias encontradas lo fueron a expensas de una menor aparición de arritmias ventriculares, especialmente de TVMS ‘lentas’ (por debajo de la zona de detección del desfibrilador). La mortalidad por cualquier causa (22% frente al 25%), el número total de hospitalizaciones de causa cardiovascular (202 frente al 219) y el número total de visitas a urgencias (36 frente al 44) fueron similares entre los dos grupos. En términos globales, los pacientes aleatorizados a ablación recibieron una media de 4,2 terapias del desfibrilador (choques o ATP) por persona y año menos que los pacientes que recibieron fármacos antiarrítmicos; esta diferencia se debió fundamentalmente a un menor número de ATP; el número total de choques en cada grupo fue de 190 en el grupo ablación y 314 en el grupo fármacos (reducción de 0,24 choques por persona y año).
En un análisis de subgrupos preespecificado en función del fármaco antiarrítmico que recibiera el paciente, la ablación solo fue significativamente superior en el subgupo de pacientes que recibió sotalol, mientras que los resultados de la ablación fueron similares en el subgrupo de pacientes que recibió amiodarona.
En cuanto a la seguridad de los tratamientos en comparación, la tasa de eventos adversos fue similar entre los pacientes aleatorizados a ablación (28%) y fármacos (30%). Hubo 2 muertes (1 por ictus y 1 por neumonía/sepsis) y 2 ictus no mortales atribuidos a los procedimientos de ablación, mientras que hubo 1 muerte (toxicidad pulmonar) y 7 fibrosis/infiltrados pulmonares atribuidas a la amiodarona; también hubo 7 casos de hipertiroidismo.
Comentario
Este ensayo clínico, en el que la ablación parece claramente victoriosa, pueden realizarse dos lecturas contrapuestas e igualmente válidas:
- La ablación ha demostrado ser superior al tratamiento antiarrítmico como estrategia de primera línea para prevenir arritmias ventriculares en pacientes con sustrato isquémico, así que debería ser la estrategia de elección en centros que tengan buenos resultados en ablación de arritmias ventriculares.
- El tratamiento con amiodarona fue similar a la ablación en cuanto a la eficacia para prevenir arritmias ventriculares, y el sotalol solo fue inferior en cuanto a la aparición de TVMS ‘lentas’ y el número de terapias del desfibrilador en el seguimiento. La mortalidad, ingresos de causas cardiovascular o visitas a urgencias fueron similares. Además, el número de descargas de desfibrilador evitadas fue solo de, aproximadamente, 1 cada 4 años por paciente. Por ello, los fármacos siguen siendo una alternativa válida a la ablación, especialmente en centros sin experiencia amplia en ablación de arritmias ventriculares.
Podemos por tanto argumentar que, aunque la ablación haya ganado esta partida, lo ha hecho por la mínima. En este ensayo clínico, los componentes con más importancia pronóstica del objetivo combinado primario (muerte y tormenta arrítmica) fueron similares entre los grupos, y la ablación solo consiguió demostrar lo que siempre ha demostrado cuando se ha comparado con antiarrítmicos en el tratamiento de arritmias ventriculares: un menor número de terapias del desfibrilador y de taquicardias sostenidas en el seguimiento, sin relevancia pronóstica real. Además, respecto a las terapias del desfibrilador, las que más se redujeron fueron las indoloras (ATP), que son muchas veces incluso inadvertidas por los pacientes; las terapias dolorosas y con más relevancia pronóstica (descargas) también se redujeron, pero en menor medida.
Por otra parte, si otorgamos un empate técnico, dentro de los fármacos, a la amiodarona comparada con la ablación, no debemos olvidar que poner amiodarona no es menos peligroso que realizar una ablación de taquicardia ventricular; el porcentaje de muertes atribuidas a estos dos tratamientos (0,92% frente al 0,98%) fue parecido, y el porcentaje de efectos adversos irreversibles (2 ictus frente a 7 casos de toxicidad pulmonar) fue numéricamente mayor con amiodarona.
Dentro de las limitaciones de este estudio, es llamativa la baja inclusión de mujeres (tan solo un 6% del total de pacientes incluidos, similar por otra parte al porcentaje de mujeres incluidas en el VANISH ‘1’); en estudios contemporáneos de ablación de TV sobre sustrato isquémico el porcentaje de mujeres suele ser algo superior (BERLIN-VT: 13%; PREVENTIVE-VT: 9%). Son porcentajes aun así bajos, que probablemente se deban al menor acceso a tratamientos invasivos que se ofrece a las mujeres respecto a hombres de las mismas características. El porcentaje de mujeres en las cohortes de pacientes que han sufrido un infarto de miocardio suele ser del 20-30%, y aunque el sexo masculino es un factor de riesgo para presentar arritmias ventriculares en el seguimiento (2,7% frente al 2,2%), deberíamos esperar, teniendo en cuenta estos porcentajes, entre un 15-25% de mujeres en los estudios de ablación de taquicardias ventriculares.
En resumen, este ensayo clínico ha demostrado que la ablación disminuye, respecto a los fármacos antiarrítmicos, el número de terapias del desfibrilador y de TVMS ‘lentas’ en pacientes con infarto de miocardio previo. No ha habido diferencias en variables pronósticas duras y, por tanto, desde mi punto de vista, aunque por fin exista una validación experimental para poder emplear la ablación como tratamiento de primera línea en estos pacientes, los fármacos han quedado en buen lugar y siguen siendo una alternativa válida, especialmente en centros en los que los resultados locales de ablación de taquicardia ventricular no sean óptimos.
Referencia
Catheter ablation or antiarrhythmic drugs for ventricular tachycardia
- John L. Sapp, Anthony S. L. Tang, Ratika Parkash, William G. Stevenson, Jeff S. Healey, Lorne J. Gula, Girish M. Nair, Vidal Essebag, Lena Rivard, Jean-Francois Roux, Pablo B. Nery, Jean-Francois Sarrazin, Guy Amit, Jean-Marc Raymond, Marc Deyell, Chris Lane, Frederic Sacher, Christian de Chillou, Vikas Kuriachan, Amir AbdelWahab, Isabelle Nault, Katia Dyrda, Stephen Wilton, Umjeet Jolly, Arvindh Kanagasundram, George A. Wells.
- N Engl J Med 2024;Nov 16:[Epub ahead of print]. doi.org/10.1056/NEJMoa2409501.
