En la atención a la parada cardiaca, la eficacia de fármacos como la adrenalina es tiempo-dependiente. Las guías de práctica clínica posicionan el acceso intravenoso (IV) como primera opción de acceso vascular para la administración de medicación en este escenario, reservando el acceso intraóseo (IO) como una alternativa cuando el acceso IV no es posible. Sin embargo, la evidencia que respalda esta recomendación es débil y, además, el acceso IO ofrece ciertas ventajas como mayores tasas de éxito en la canalización y tiempos más cortos, lo que podría mejorar el pronóstico de los pacientes al acortar los tiempos de administración de medicación.
El estudio PARAMEDIC-3 es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y abierto llevado a cabo en el Reino Unido, que incluyó a pacientes adultos atendidos por parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) y que requerían de un acceso vascular en la atención. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a una estrategia inicial de acceso IO o IV. El objetivo primario del estudio fue la supervivencia a 30 días. Los objetivos secundarios incluyeron la recuperación de pulso en cualquier momento de la atención y la situación neurológica favorable al alta hospitalaria, definida por una puntuación menor o igual a 3 en la escala Rankin modificada.
Se incluyeron 6.082 pacientes, de los cuales 3.040 fueron asignados al grupo de acceso IO y 3.042 al grupo de acceso IV. A los 30 días, 137 pacientes (4,5%) en el grupo de acceso IO y 155 pacientes (5,1%) en el grupo de acceso IV seguían vivos (odds ratio ajustada [ORa] 0,94; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,68-1,32; p=0,74). Al alta hospitalaria, 80 pacientes (2,7%) en el grupo de acceso IO presentaban una buena situación neurológica frente a 85 pacientes (2,8%) en el grupo de acceso IV (ORa 0,91; IC 95%: 0,57-1,47). La recuperación de pulso en cualquier punto se produjo en 1.092 (36%) y 1.186 (39,1%) pacientes, respectivamente (ORa 0,86; IC 95%: 0,76-0,97).
Los autores del trabajo concluyen que, en pacientes adultos atendidos por PCEH que requirieron de un acceso vascular, una estrategia de acceso IO como primera opción no fue superior a una estrategia de acceso IV en términos de supervivencia a 30 días.
Comentario
En estudios observacionales previos y en un pequeño ensayo clínico aleatorizado, la vía de acceso IO, especialmente cuando se utilizó en la región de la tibia proximal, permitió una administración más rápida de la medicación frente al acceso IV en pacientes con PCEH. Sin embargo, estudios observacionales y subanálisis de ensayos clínicos no han demostrado que este acceso se asocie a una mejora pronóstica, incluso en ocasiones el acceso IO se ha asociado a peores resultados. No obstante, estos datos deben interpretarse con cautela, debido a que el acceso IO se reserva en la mayoría de los casos cuando el acceso IV es fallido, por lo que los pacientes con accesos IO suelen presentar tiempos más prolongados y una situación más desfavorable en la atención a la parada.
Aunque las guías de práctica clínica posicionan el acceso IV como primera aproximación de acceso vascular en pacientes con PCEH, este acceso puede suponer un desafío para los profesionales sanitarios debido tanto a factores ambientales (iluminación, espacio…) como a características propias del paciente. Por este motivo, el acceso IO surge como una alternativa rápida y segura, cuyo empleo está en aumento según los registros.
En este contexto, surge el ensayo clínico PARAMEDIC-3, que comparó ambas vías de acceso vascular en la atención a la PCEH. Este trabajo pragmático y multicéntrico se desarrolló en once servicios de emergencias médicas del Reino Unido entre noviembre de 2021 y julio de 2024. Los criterios de inclusión incluían tener 18 años o más y la necesidad de un acceso vascular en la atención a la parada. Los criterios de exclusión incluían el conocimiento o la sospecha de embarazo y la presencia de un acceso vascular ya establecido. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a una estrategia inicial de acceso IO o IV. En caso de dos intentos fallidos en la estrategia inicial asignada, el acceso vascular quedaba a criterio del equipo de paramédicos. El objetivo primario del estudio fue la supervivencia a 30 días y los objetivos secundarios incluyeron la recuperación de pulso en cualquier momento de la atención a la parada, la recuperación sostenida de pulso, el tiempo hasta recuperación de pulso, el tiempo de estancia hospitalaria, la supervivencia y la situación neurológica favorable al alta. Basados en los datos del estudio PARAMEDIC-2, los autores pretendían incluir a 15.000 pacientes con PECH. Sin embargo, debido a un lento reclutamiento, este se detuvo de forma prematura cuando se habían incluido 6.082 pacientes.
Los dos grupos estaban bien balanceados respecto a sus características basales, con una edad media de 68±16,1 años, incluyendo un 64% de varones. El 78,5% presentó un primer ritmo no desfibrilable, el 69,6% tuvo una reanimación iniciada por testigos, siendo la localización más frecuente de la PCEH el domicilio (79,2%). Respecto a los tiempos, el tiempo desde la llamada hasta la llegada de los servicios de emergencias fue similar entre grupos (mediana de 8 minutos), al igual que el tiempo entre la llegada y la canalización del acceso vascular (12 minutos) y el tiempo total entre la llamada y la administración de la medicación (24 minutos). La tasa de éxito en la canalización del acceso vascular asignado fue del 94,4% en el acceso IO y del 64,6% en el acceso IV, con una tasa de cruce global del 8,7%, mayor en el grupo de acceso IV (13,2%). En la mayoría de los pacientes con canalización IO, esta se realizó a nivel de la tibia proximal (≈75%). Se administró adrenalina al 94% de los pacientes.
Respecto a los resultados, a los 30 días, 137 pacientes (4,5%) del grupo de acceso IO y 155 pacientes (5,1%) en el grupo a acceso IV seguían vivos (ORa 0,94; IC 95%: 0,68-1,32; p=0,74), siendo consistente en todos los subgrupos preespecificados. Entre los objetivos secundarios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia al alta hospitalaria (3,7% frente al 4%; ORa 1; IC 95%: 0,68-1,46) o en la situación neurológica favorable (2,7% frente al 2,8%; ORa 0,91; IC 95%: 0,57-1,47). En cuanto a la recuperación de pulso, en el grupo de acceso IO se logró en cualquier momento en el 36% de los pacientes, frente a un 39,1% en el grupo de acceso IV (ORa 0,86; IC 95%: 0,76-0,97), mientras que de forma sostenida en un 21,7% frente a un 24,6%, respectivamente (ORa 0,85; IC 95%: 0,74-0,98). Solo se reportó un evento adverso no grave en el grupo de acceso IO.
Cabe destacar del estudio que, frente a la hipótesis inicial de los investigadores de que la canalización de un acceso IO llevaría a tiempos más cortos de administración de medicación, no se observaron diferencias significativas de tiempos entre ambos grupos. No obstante, el grupo de acceso IV presentó tasas de recuperación de pulso ligeramente mayores, lo que podría sugerir, según los autores, una posible influencia del acceso vascular en la eficacia de los fármacos. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela, dado que se trata de objetivos secundarios cuando el objetivo primario es neutro.
El estudio presenta ciertas limitaciones, entre las que destaca la detención prematura del reclutamiento, habiéndose alcanzado menos de la mitad del ambicioso tamaño muestral planeado. Sin embargo, los análisis realizados por los investigadores indicaron que continuar el estudio hasta alcanzar el tamaño muestral planificado habría tenido poca influencia en los resultados finales. Por otro lado, cabe resaltar que la naturaleza del estudio impidió el cegamiento, además de la alta tasa de cruce desde el acceso IV al acceso IO.
Los resultados del estudio son consistentes con los del recientemente publicado estudio VICTOR (Venous Injection Compared to Intraosseous Injection during Resuscitation of Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest), en el cual 1.771 pacientes con PCEH atendidos en Taiwán fueron aleatorizados a recibir acceso IO a nivel del húmero proximal o a acceso IV. En este trabajo, el acceso IO no demostró una mayor supervivencia al alta hospitalaria ni tampoco tiempos más cortos de administración de medicación.
En el mismo número de la revista, se publica de forma simultánea al PARAMEDIC-3 el estudio IVIO (Intravenous vs. Intraosseous Vascular Access during Out-of-Hospital Cardiac Arrest) en donde, en esta ocasión en Dinamarca, 1.506 pacientes atendidos por PCEH fueron aleatorizados a recibir acceso IO o IV. No hubo diferencias en el objetivo primario de recuperación sostenida de pulso (30% frente al 29%; riesgo relativo 1,06; IC 95%: 0,9-1,24) a diferencia de los resultados del estudio PARAMEDIC-3. Tampoco hubo diferencias en los objetivos secundarios, que incluyeron supervivencia y situación neurológica favorable a 30 días, ni en el tiempo hasta la administración de la primera dosis de adrenalina (mediana de 15 minutos en ambos grupos). En el editorial que acompaña ambos trabajos, el doctor Niklas Nielsen destaca que, aunque con objetivos primarios diferentes, los resultados de ambos estudios son complementarios y consistentes. Aunque los resultados de ambos trabajos no respaldan un cambio en las directrices actuales sobre el uso de una estrategia inicial de acceso IV en la atención a la PCEH, sí contribuyen a hacer más robusta la evidencia que las respalda.
Referencia
A randomized trial of drug route in out-of-hospital cardiac arrest
- K. Couper, C. Ji, C.D. Deakin, R.T. Fothergill, J.P. Nolan, J.B. Long, J.M. Mason, F. Michelet, C. Norman, H. Nwankwo, T. Quinn, A.-M. Slowther, M.A. Smyth, K.R. Starr, A. Walker, S. Wood, S. Bell, G. Bradley, M. Brown, S. Brown, E. Burrow, K. Charlton, A. Claxton Dip, V. Dra’gon, C. Evans, J. Falloon, T. Foster, J. Kearney, N. Lang, M. Limmer, A. Mellett-Smith, J. Miller, C. Mills, R. Osborne, N. Rees, R.E.S. Spaight, G.L. Squires, B. Tibbetts, M. Waddington, G.A. Whitley, J.V. Wiles, J. Williams, S. Wiltshire, A. Wright, R. Lall, and G.D. Perkins, for the PARAMEDIC-3 Collaborators.
- N Engl J Med. 2024 Oct 31:10.1056/NEJMoa2407780. doi: 10.1056/NEJMoa2407780. Online ahead of print.
