La aparición de alteraciones en el sistema de conducción cardiaco es frecuente tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). Las herramientas de predicción del bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado tardío, que se manifiesta más allá de las 24 horas posprocedimiento, serían de gran utilidad para poder identificar qué pacientes no tienen riesgo y pueden ser dados de alta, y qué pacientes deben permanecer monitorizados.
Para ayudar a solventar este problema, los investigadores de este estudio plantearon como objetivo principal identificar los factores predictores de BAV de alto grado que se produce entre las 24 horas y los 30 días posteriores al TAVI. Además, pretende desarrollar una herramienta de estratificación del riesgo de fácil aplicación que permita identificar a los pacientes de bajo riesgo aptos para el alta hospitalaria 24 horas después del implante valvular.
Se analizaron parámetros clínicos, del procedimiento y electrocardiográficos de 1.290 pacientes que fueron sometidos a TAVI (cohorte de derivación). Los pacientes portadores de marcapasos o aquellos que desarrollaron BAV de alto grado en las primeras 24 h fueron excluidos del estudio. Mediante el análisis de regresión logística multivariada, se identificaron factores predictores independientes de BAV de alto grado tardío para desarrollar un sistema de puntuación (score) predictivo, que luego se validó externamente en una cohorte de 936 pacientes (cohorte de validación).
Se identificaron varios factores predictores independientes de BAV de alto grado tardío como el implante de válvulas autoexpandibles (odds ratio [OR] 2,16; p=0,031), una mayor profundidad de implantación de la prótesis valvular (OR 1,46; p<0,001), un intervalo PR basal más prolongado (OR 1,02; p<0,001) y un mayor aumento de este intervalo al día siguiente del implante (OR 1,03; p<0,001), así como la presencia de bloqueo de rama derecha (BRD) previo a la intervención (OR 5,57; p<0,001) y su aparición de novo (OR 9,28; p<0,001) o de bloqueo de rama izquierda (BRI) (OR 4,49; p<0,001) que persistía en el ECG al día siguiente de la intervención. Utilizando los coeficientes de regresión ajustados del modelo de regresión multivariante final, se desarrolló una escala de riesgo denominada score D-PACE (Delayed atrioventricular block Prediction for eArly disChargE). El OR para desarrollar BAV avanzado para cada punto de incremento en el score fue de 1,95 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,69-2,23; p<0,001) y de 1,60 (IC 95%: 1,38-1,86; p<0,001) para la cohorte de derivación y validación, respectivamente. El análisis de la curva ROC mostró un área bajo la curva (ABC) de 0,889 (IC 95%: 0,84-0,92) para la cohorte de derivación y de 0,799 (IC 95%: 0,730-0,868) para la cohorte de validación.
Basándose en la puntuación obtenida, se clasificaron a los pacientes en tres categorías de riesgo: bajo riesgo (riesgo de BAV <2%) de 0 a 3 puntos, riesgo intermedio (riesgo BAV 2-5%) de 4 a 5 puntos, y riesgo alto (riesgo BAV ≥5%) a partir de 6 puntos. Los pacientes candidatos a alta domiciliaria precoz serían aquellos pertenecientes al grupo de bajo riesgo, que supusieron el 48,6% y 33,3% de los pacientes en las cohortes de derivación y validación, respectivamente.
Los autores concluyen que el score D-PACE puede utilizarse para estratificar a los pacientes tras TAVI en función de su riesgo de desarrollo BAV de alto grado tardío y, de este modo, identificar a aquellos de bajo riesgo que serían aptos para el alta a domicilio al día siguiente.
Comentario
La aparición de BAV de alto grado sigue siendo una complicación frecuente tras el TAVI (hasta el 28% en algunas series1), lo que conlleva un aumento del tiempo de hospitalización para una monitorización electrocardiográfica más prolongada y, en la mayoría de las ocasiones, el implante de un marcapasos definitivo. Aproximadamente entre el 60% y el 96% de estos BAV ocurren en las primeras 24 horas2, mientras que los que aparecen después de este periodo se consideran tardíos, aunque sin una definición universalmente aceptada.
El aumento en el número de procedimientos de TAVI ha generado una sobrecarga en los recursos hospitalarios, prolongando las listas de espera, lo que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Un estudio europeo mostró que solo el 12% de los pacientes son dados de alta al día siguiente y apenas el 31% en el segundo día3. A pesar de que el alta precoz ha demostrado ser segura, los estudios que lo respaldan se basan en diseños retrospectivos con cohortes que incluyen pacientes de bajo riesgo para alteraciones de la conducción AV, lo que limita su generalización. En este contexto, es fundamental identificar factores de riesgo de BAV tardío y establecer algoritmos de manejo estandarizados. Sin embargo, estos protocolos aún no se han implementado de manera generalizada, y el temor a alteraciones tardías de la conducción sigue limitando el alta precoz en muchos centros.
Bendandi y colaboradores presentan en este trabajo el score D-PACE, que puede ayudar a identificar a los pacientes candidatos a alta precoz tras el TAVI siendo estos los que presentan un riesgo bajo de desarrollo de BAV de alto grado tardío tras el implante valvular. El score incluye datos de electrocardiogramas previos al implante y al día siguiente, del tipo de válvula utilizada y de la profundidad del implante. Dentro de las dos muestras del estudio, la de derivación y la de validación, se observó que entre un 30-50% aproximadamente de los pacientes el riesgo de BAV era bajo. El porcentaje restante se repartía de forma equitativa entre aquellos pacientes con riesgo intermedio y riesgo alto, no siendo estos candidatos a alta precoz.
Podemos destacar varios aspectos positivos de este estudio. En primer lugar, reafirma la relevancia del BAV de alto grado como complicación significativa tras el TAVI, con una incidencia aproximada del 5% en la muestra total. Además, el modelo de puntuación propuesto demostró una excelente capacidad discriminativa, con un área bajo la curva ROC de 0,879 en la cohorte de derivación y 0,799 en la cohorte de validación, lo que respalda su utilidad en la estratificación del riesgo. Un hallazgo particularmente interesante es que el procedimiento valve-in-valve parece estar asociado con un menor riesgo de alteraciones en la conducción auriculoventricular, ya que apenas se observaron alteraciones en la conducción AV en los 130 pacientes con degeneración de válvula bioprotésica. Este efecto protector podría explicarse por la presencia de un anillo rígido en las válvulas previamente implantadas, el cual actuaría como una barrera estructural entre la nueva válvula y el sistema de conducción nativo, reduciendo así el riesgo de daño a las estructuras eléctricas del corazón.
Aunque en varios estudios previos se ha demostrado que el BRI de nueva aparición tras el TAVI se asocia a la necesidad posterior de implante de marcapasos, este es el primer estudio que identifica el BRD de nueva aparición como predictor independiente de BAV de alto grado. Aunque solo unos pocos pacientes (el 0,7% de la cohorte de derivación) desarrollaron un BRD persistente tras el implante valvular, el poder predictivo fue incluso mayor que el del BRI de nueva aparición (OR 9,28 frente a OR 4,49). La rama derecha del haz de His no suele dañarse tras el TAVI debido a la mayor distancia desde la válvula implantada, por lo que su afectación puede considerarse un signo de daño muy extenso del sistema de conducción, con un alto riesgo de progresión a BAV completo.
Sin embargo, este estudio cuenta con importantes limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional y principalmente retrospectivo, lo que lo hace susceptible a diversas fuentes de sesgo. En segundo lugar, no se evaluaron parámetros obtenidos mediante tomografía computarizada (TC), como el volumen y la distribución del calcio valvular y del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), así como la longitud del septo membranoso, los cuales han sido previamente identificados como predictores relevantes de trastornos de la conducción tras el TAVI. Asimismo, el presente estudio no analizó el papel de la estimulación auricular de alta frecuencia tras el TAVI para determinar el punto de Wenckebach, una estrategia que ha demostrado un alto valor predictivo negativo para la necesidad de implante de marcapasos permanente4. En tercer lugar, el cálculo del score D-PACE requiere que el paciente se encuentre en ritmo sinusal antes y después del procedimiento, lo que impide su aplicación en pacientes con fibrilación auricular o flutter auricular. Aunque se ha desarrollado una versión modificada (D-PACE AF) para este grupo, su validación es aún insuficiente, por lo que no se puede emitir una recomendación definitiva sobre su uso clínico. En cuarto lugar, la medición de la profundidad del implante se realizó utilizando diferentes proyecciones angiográficas, lo que puede haber introducido cierta variabilidad en las mediciones. Por último, la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio fueron tratados con válvulas Evolut (Medtronic) o SAPIEN (Edwards Lifesciences), lo que hace que la validez del score esté mejor demostrada en estos dispositivos, pudiendo ser su desempeño menos robusto en pacientes tratados con otras válvulas, las cuales estuvieron infrarrepresentadas en la población de estudio.
No debemos olvidar que, además de los trastornos de la conducción AV, el TAVI puede asociarse a otras complicaciones importantes que pueden impedir el alta precoz del paciente, como pueden ser el accidente cerebrovascular isquémico, las complicaciones vasculares (incluyendo también aquellas relacionadas con el acceso vascular del propio procedimiento), el deterioro renal agudo, o incluso la descompensación de patologías de base del propio paciente (teniendo en cuenta el perfil del paciente en el que se suele optar por esta intervención).
En conclusión, el BAV de alto grado tardío tras el TAVI no es un evento infrecuente llegando al 25% aproximadamente, por lo que su riesgo debe ser considerado en la evaluación de la posibilidad del alta precoz tras el procedimiento. El score D-PACE constituye una herramienta clínicamente útil y de fácil aplicación, que podría ayudarnos en la selección de pacientes candidatos al alta precoz tras el TAVI, minimizando riesgos, siempre que garanticemos una evaluación integral que contemple no solo los trastornos de conducción, sino también otras posibles complicaciones asociadas al procedimiento.
Referencia
- Development and validation of the D-PACE scoring system to predict delayed high-grade conduction disturbances after transcatheter aortic valve implantationFrancesco Bendandi, Nevio Taglieri, Leonardo Ciurlanti, Alessandro Mazzapicchi, Marco Foroni, Laura Lombardi, Francesco Palermo, Francesco Filice, Gabriele Ghetti, Antonio Giulio Bruno, Mateusz Orzalkiewicz, Giuliano Costa, Valentina Frittitta, Alessandro Comis, Sofia Sammartino, Maria Chiara Calì, Elena Dipietro, Luigi La Rosa, Corrado Tamburino, Tullio Palmerini, Marco Barbanti, Francesco Saia.
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