El estudio más reciente, publicado en abril de 2024, acerca de los efectos del uso de una bomba de flujo micro axial (mAFP) en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) complicado con shock cardiogénico, mostró resultados prometedores, con la mortalidad a 6 meses más alta reportada en un grupo control en los ensayos sobre soporte mecánico circulatorio.
Este fue un estudio en el cual se aleatorizaron pacientes con shock cardiogénico secundario a IAMCEST en dos grupos: asistencia ventricular mecánica con mAFP más atención estándar o atención estándar por sí sola, respectivamente. El punto final primario fue la muerte por cualquier causa a los 6 meses. Un total de 360 pacientes fueron aleatorizados a ambos grupos. La edad media de los pacientes en el grupo asignado a asistencia ventricular con mAFP fue de 67 años, mientras que en el grupo control fue de 69 años. Se encontró que el uso de la bomba de flujo micro axial condujo a una menor mortalidad a los 180 días en comparación con la atención estándar, con una incidencia de eventos adversos mayor en el grupo de mAFP (>40%)1.
De este estudio surgen algunas interrogantes que se enumeran a continuación:
- ¿Cómo afecta la edad al beneficio de supervivencia del tratamiento con bomba de flujo micro axial en pacientes con infarto de miocardio de elevación del segmento ST y shock cardiogénico?
- ¿Qué factores se ajustaron en el modelo multivariable al evaluar el impacto de la edad en el resultado primario en el ensayo DanGer Shock?
- ¿Hubo alguna diferencia significativa en las complicaciones o tasas de mortalidad entre los diferentes grupos de edad en el estudio?
En dicho contexto y ante estos interrogantes, surge un subanálisis reciente del estudio DanGer Shock con la finalidad de evaluar el impacto de la edad en las tasas de mortalidad y complicaciones en estos pacientes. De los interrogantes mencionados el primero y el que motivó este subanálisis es el grado de influencia de la edad en el beneficio del tratamiento y la supervivencia en pacientes sometidos a tratamiento con mAFP, teniendo en cuenta los datos disponibles, en los cuales el avance de la edad está frecuentemente asociado a una mayor mortalidad en pacientes con síndromes coronarios, y considerando que los estudios disponibles sobre revascularización y uso de dispositivos de asistencia mecánica suelen limitarse a pacientes menores de 75 años, el beneficio de este último sigue siendo incierto en pacientes de edad avanzada.
En este subanálisis, el resultado primario fue la mortalidad por todas las causas a los 6 meses y se analizó según la edad y el tipo de intervención asignado. Se evaluó a pacientes mayores de 18 años, sin límite superior de edad, con IAMCEST y shock cardiogénico que fueron elegibles para la inclusión. Y los resultados secundarios incluyeron eventos adversos y la escalada del soporte mecánico circulatorio.
Todos los pacientes fueron sometidos a intento de revascularización y tratados con vasopresores e inotrópicos y ventilación mecánica en caso de haber sido necesario. Se permitió el apoyo circulatorio en ambos grupos en cualquier momento en caso de presentar compromiso hemodinámico, incluyendo la escalada del tratamiento con asistencia mecánica adicional (ECMO, Impella 5.0, Impella RP, BCIA).
Los pacientes fueron estratificados según grupo etario por cuartiles. Las diferencias según edad se evaluaron mediante el estimador de Kaplan-Meier y la comparación mediante la prueba log-rank. Se utilizaron modelos de regresión logística para evaluar la heterogeneidad del tratamiento en función de la edad y el resultado primario.
Se incluyeron 355 pacientes, los cuales se aleatorizaron 179 al grupo de mAFP y 176 al grupo de atención estándar.
Desde el cuartil de edad más bajo al más alto, las edades medias fueron:
- 54 años (T1-T3: 31-59 años)
- 65 años (T1-T3: 60-69 años)
- 73 años (T1-T3: 70-76 años)
- 81 años (T1-T3: 77-92 años)
La proporción de variables, incluidas las comorbilidades, la frecuencia de ICP y el flujo de TIMI no difería entre los cuartiles. De los pacientes examinados, los que se encontraban en el cuartil más alto (77-99 años) tuvieron más probabilidades de ser excluidos debido a sus comorbilidades (vasos de acceso deficientes o insuficiencia ventricular derecha asociada). La evaluación inicial, sugirió que los pacientes de 77 o más podrían no beneficiarse de mAFP. Se realizó un estudio post hoc comparando pacientes de 77 años con aquellos de <77 años; la significancia estadística fue definida como un valor de p<0,05.
La mortalidad global a los 180 días fue del 52%, evidenciándose un incremento progresivo de la misma desde el cuartil más bajo al más alto (31%-47%-61%-73%), respectivamente (log-rank p<0,01) y un OR ajustado para muerte de 7,85 (IC 95%: 3,37-19,20) para el cuartil más alto, con evidencia de más muertes en el laboratorio de cateterismo y en la unidad de cuidados intensivos en personas mayores. La edad media de las personas que fallecieron fue de 76 años. Y como era de esperarse, el riesgo de mortalidad aumentó con la edad en ambos grupos de tratamiento, siendo mayor en el de atención estándar hasta los 77 años, con un incremento significativo en el grupo mAFP después de los 77 años. Al evaluar el cuartil de edad más alto, no se encontraron diferencias en cuanto a comorbilidades entre pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes. Sin embargo, los pacientes que fallecieron dentro de los 180 días tuvieron un tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización mayor, una fracción de eyección ventricular izquierda más baja y se encontraban con mayor frecuencia en estadios D/E del SCAI. Además, en estos estadios, solo el 5% en el grupo mAFP y el 20% en el grupo de atención estándar sobrevivieron a los 180 días.
Las tasas de presentación de eventos adversos fueron mayores en el grupo mAFP (eventos hemorrágicos moderados a graves, isquemia arterial periférica, sepsis y necesidad de terapia de reemplazo renal), siendo este hallazgo consistente en todos los cuartiles de edad, excepto por los eventos hemorrágicos, que fueron más frecuentes en los cuartiles más bajos de edad.
La escalada de tratamiento con otros dispositivos de apoyo circulatorio mecánico fue más frecuente en pacientes asignados al grupo de atención estándar y rara vez se realizó en los pacientes del cuartil de edad más alto.
Con lo anteriormente mencionado se identifica la edad como un importante e independiente predictor de mortalidad a los 180 días, principalmente en los pacientes asignados al grupo de soporte circulatorio mecánico mAFP. Ya que este último mejoró la supervivencia en pacientes menores de 77 años de edad, mientras que los pacientes mayores de este punto de corte no parecieron beneficiarse de este tratamiento. Aunque el mAFP se relacionó con una incidencia mayor de complicaciones, no se evidenciaron diferencias al comparar su presentación entre cuartiles de edad.
Al analizar por modelos de regresión logística la mortalidad, se encontró que los pacientes de 60 años tuvieron tasas más altas de mortalidad en comparación con los pacientes de los cuartiles más bajos, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo conocidos. Estos hallazgos son esperables teniendo en cuenta que una mayor edad implica una mayor vulnerabilidad de los pacientes, muchas veces por la presencia de síndromes geriátricos, comorbilidades, fragilidad y otros factores que pueden contribuir a los resultados del estudio. Además, en los pacientes mayores son más frecuentes las presentaciones atípicas del síndrome coronario agudo, lo que probablemente influye en el retraso en el diagnóstico y tratamiento, obteniéndose peores resultados, como lo respaldan los datos de este estudio.
Por tanto, a pesar del beneficio general observado en cuanto a supervivencia del estudio DanGer Shock, el mAFP se asoció con un alto riesgo de complicaciones graves. En este contexto, los pacientes mayores suelen tener menor tolerancia a dichas complicaciones debido a una disminución de las reservas fisiológicas y una mayor fragilidad, lo que reduce la probabilidad de beneficiarse de este tratamiento en estos grupos etarios.
El menor riesgo y el mayor beneficio se encontraron en pacientes menores de 77 años de edad. Sin embargo, en contraste con otros estudios realizados previamente, en el presente estudio se demostró un mayor riesgo de lesión renal aguda, complicaciones vasculares y hemorragias moderadas y graves en pacientes pertenecientes a los cuartiles más bajos de edad. Esto podría tener varias explicaciones: en los pacientes de mayor edad, el colapso circulatorio suele tener una presentación más precoz desde el inicio de los síntomas, con tasas de mortalidad más tempranas en la evolución de la enfermedad. Por tanto, los pacientes más jóvenes tienen mayor probabilidad de sobrevivir el tiempo suficiente para que se desarrollen dichas complicaciones, lo que introduciría un sesgo de supervivencia.
Por último, el estudio Danger Shock probablemente excluyó a los pacientes más frágiles en los cuartiles de edad más altos, quienes tenían mayor riesgo de sufrir complicaciones.
Comentario
La edad avanzada es un factor que indiscutiblemente debería tenerse en cuenta en el momento de la selección del tratamiento, siempre que exista una distinción entre la edad cronológica y la edad biológica, ya que esta diferenciación es un mejor predictor de morbimortalidad. Los pacientes mayores con shock cardiogénico asociado a IAMCEST tienen una alta mortalidad y pueden no obtener el mismo beneficio del tratamiento con un dispositivo de circulación mecánica mAFP en comparación con los pacientes más jóvenes. Por tanto, aunque los resultados obtenidos no sugieren que el tratamiento con mAFP sea prohibitivo para pacientes mayores, es fundamental incorporar la edad como un factor de selección de los pacientes, en aras de mejorar el beneficio general de esta terapéutica
- ¿Qué factores se ajustaron en el modelo multivariable al evaluar el impacto de la edad en el resultado primario en el ensayo de choque de DanGer? Las variables, incluidas las comorbilidades, la frecuencia de ICP y el flujo de TIMI, no difería entre los cuartiles. De los pacientes examinados los que se encontraban en el cuartil más alto (77-99 años) tuvieron más probabilidades de ser excluidos debido a sus comorbilidades (vasos de acceso deficientes o insuficiencia ventricular derecha asociada).
- ¿Hubo alguna diferencia significativa en las complicaciones o tasas de mortalidad entre los diferentes grupos de edad en el estudio? La mortalidad global a los 180 días fue del 52%, evidenciándose un incremento progresivo de la misma desde el cuartil más bajo al más alto con una diferencia estadísticamente significativa y con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes del cuartil más alto. La edad media de las personas que fallecieron fue de 76 años. Y como era de esperarse, el riesgo de mortalidad aumentó con la edad en ambos grupos de tratamiento, siendo mayor en el de atención estándar hasta los 77 años, con un incremento significativo en el grupo mAFP después de los 77 años.
- ¿Cuáles fueron las limitaciones del estudio?
El estudio DanGer Shock asignó estrictos criterios de inclusión y exclusión, lo cual puede haber introducido un sesgo de selección en el cual los pacientes mayores tienen más probabilidad de ser excluidos.
El cegamiento de la intervención y la edad obviamente no fue posible, lo que puede haber influido en la toma de decisiones de los médicos respecto a la terapéutica
No se evaluó la calidad de vida después del tratamiento, un aspecto crucial en pacientes mayores.
Referencias
Treating older patients in cardiogenic shock with a microaxial flow pump: is it DANGERous?
- Anika Klein, Rasmus P. Beske, Christian Hassager, Lisette O. Jensen, Hans Eiskjær, Norman Mangner, Axel Linke, Amin Polzin, P. Christian Schulze, Carsten Skurk, Peter Nordbeck, Peter Clemmensen, Vasileios Panoulas, Sebastian Zimmer, Andreas Schäfer, Nikos Werner, Thomas Engstøm, Lene Holmvang, Anders Junker, Henrik Schmidt, Christian J. Terkelsen, Jacob E. Møller, Jacob Eifer Møller, Lisette Okkels Jensen, Anders Junker, Karsten Tange Veien, Nanna Louise Junker Udesen, Henrik Schmidt, Christian Hassager, Thomas Engstrøm, Lene Holmvang, Jesper Kjaergaard, Rikke Sørensen, Jacob Lønborg, Martin Frydland, Rasmus Paulin Beske, Søren Boesgaard, Hans Eiskjær, Steffen Christensen, Evald Høj Christiansen, Christian Juhl Terkelsen, Andreas Schäfer, Axel Linke, Felix J. Woitek, Jennifer Hommel, Norman Mangner, Amin Polzin, Ralf Westenfeld, Christian Schulze, Sven Moebius-Winkler, Carsten Skurk, Peter Nordbeck, Peter Clemmensen, Dirk Westermann, Vasileios Panoulas, Sebastian Zimmer, Nicos Werner.
- Journal of the American College of Cardiology, Volume 85, Issue 6, 2025, Pages 595-603, ISSN 0735-1097, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.003.
Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock
- Norman Mangner, Amin Polzin, Christian Schulze, Carsten Skurk, Peter Nordbeck, Peter Clemmensen, Vasileios Panoulas, Sebastian Zimmer, Andreas Schäfer, Nikos Werner, Martin Frydland, Lene Holmvang, Jesper Kjærgaard, Rikke Sørensen, Jacob Lønborg, Matias G. Lindholm, Nanna L.J. Udesen, Anders Junker, Henrik Schmidt, Christian J. Terkelsen, Steffen Christensen, Evald H. Christiansen,Axel Linke, Felix J. Woitek,Ralf Westenfeld, Sven Möbius-Winkler, Kristian Wachtell, Hanne B. Ravn, Jens F. Lassen, Søren Boesgaard, Oke Gerke, and Christian Hassager, for the DanGer Shock Investigators.
- N Engl J Med 2024;390:1382-1393.
