Estudio observacional retrospectivo, unicéntrico, en pacientes mayores de 18 años con neoplasias no hematológicas y tratados con inhibidores del punto de control inmunitario (ICI).
Se realizó una determinación basal de cuatro biomarcadores clínicos, estableciendo los siguientes puntos de corte para considerarlos como anómalos: fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) ≥125 pg/ml, troponina T cardiaca (cTnT) ≥6 ng/dl, proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) ≥3 mg/l, y score de calcio coronario >10 UA. Se formuló un score formado por los cuatro biomarcadores clínicos, asignándose un punto por cada biomarcador anómalo y definiendo cuatro categorías según la puntuación total: puntuación baja (0-1 puntos), media (2 puntos), alta (3 puntos) y muy alta (4 puntos, puntuación máxima).
La definición de toxicidad cardiovascular asociada a ICI se estableció en este estudio con base en tres variables: variable 1, elevación significativa de NT-proBNP o cTnT, o desarrollo de nuevas alteraciones en electrocardiograma o ecocardiograma; variable 2, desarrollo de miocarditis o insuficiencia cardiaca; y variable 3, desarrollo de miocarditis, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, ictus, fibrilación auricular o muerte.
Se evaluó la asociación de cada una de las variables de estudio con cada uno de los biomarcadores clínicos de forma independiente, así como con las diferentes categorías del score propuesto.
Se incluyeron un total de 375 pacientes (edad media 60,3±10,1 años; 17,9% mujeres), con una mediana de seguimiento de 1,91 años. La mayoría de los pacientes (51,5%) presentaron una puntuación ≥2 en el score basal. La elevación de cada uno de los biomarcadores clínicos analizados se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de presentar cualquiera de las tres variables utilizadas para la definición de toxicidad cardiovascular asociada a ICI. Para la variable 1, el mayor riesgo se asoció a la elevación de cTnT (hazard ratio [HR] 2,64, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,28-4,30), mientras que la elevación de PCRus se asoció con el mayor riesgo de desarrollo de las variables 2 (HR 3,27; IC 95%: 1,76-6,09) y 3 (HR 2,06, IC 95%: 1,28-3,34). Asimismo, se evidenció una asociación significativa entre la puntuación del score de biomarcadores y la incidencia de toxicidad cardiovascular asociada a ICI, presentando un mayor riesgo de desarrollo de la misma, así como una presentación más precoz los pacientes con una mayor puntuación en el score basal.
Los autores concluyen que el empleo de los biomarcadores clínicos analizados y su integración en un score podrían resultar de ayuda en la estratificación de riesgo basal de toxicidad cardiovascular de los pacientes candidatos a tratamiento con ICI.
Comentario
La toxicidad cardiovascular relacionada con tratamientos antineoplásicos es un problema de creciente interés. Además de por una mayor prevalencia del cáncer, la mejora en las tasas de supervivencia en estos pacientes (debida en gran parte al avance significativo tanto en las estrategias de diagnóstico precoz como en el desarrollo de tratamientos antitumorales) ha supuesto un incremento del riesgo de efectos adversos cardiovasculares de la terapia antineoplásica tanto a corto como a largo plazo. Es por ello que la implantación de equipos multidisciplinares cobra cada vez mayor importancia en la atención de estos pacientes.
A este respecto, la publicación de la guía europea de cardio-oncología publicada en el año 2022 supuso un impulso en la promoción de la estandarización en la atención personalizada de estos pacientes. Especial interés puede suscitar la estratificación del riesgo de toxicidad cardiovascular basal en función del tratamiento antineoplásico previsto, resumiéndose los factores de riesgo a tener en cuenta con antraciclinas o terapias dirigidas a HER2, entre otros. Sin embargo, la evidencia disponible con otros grupos antitumorales como los ICI es menor.
La relevancia del estudio publicado por Chen Z y colaboradores radica precisamente en la aportación que realiza sobre la estratificación de riesgo de cardiotoxicidad basal en pacientes candidatos a ICI. Las guías actuales consideran criterios de alto riesgo de cardiotoxicidad para estos pacientes el uso combinado de ICI (con otro ICI u otro tratamiento cardiotóxico), eventos adversos no cardiovasculares previos asociados a ICI o la presencia de enfermedad cardiovascular establecida (incluyendo la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento antineoplásico). Sin embargo, a diferencia de otros antitumorales donde biomarcadores cardiacos como NT-proBNP o cTnT son considerados factores de riesgo moderado de cardiotoxicidad y deben ser tenidos en cuenta en la estratificación basal, la evidencia disponible respecto a su empleo con esta finalidad en pacientes candidatos a ICI es limitada: la mayoría de estudios publicados analizan estos biomarcadores para valorar la aparición de cardiotoxicidad una vez iniciado el tratamiento con ICI, y el estudio más destacado que analizó la asociación entre valores basales de cTnT y riesgo de desarrollo posterior de cardiotoxicidad con ICI constaba de una serie de solo 30 pacientes (Petricciuolo y colaboradores). Por ello, el trabajo de Chen Z y colaboradores destaca por ser el estudio que analiza en una mayor cohorte el empleo de biomarcadores clínicos como estrategia de prevención de cardiotoxicidad con ICI, siendo el primero además que los utiliza de forma combinada como parte de un score de estratificación de riesgo.
Además, conviene destacar que en el estudio de Chen Z y colaboradores se excluyeron a pacientes con antecedentes de patología cardiaca, así como a los que hubiesen recibido tratamiento con antraciclinas. Es decir, se excluyeron una amplia proporción de pacientes considerados de alto riesgo por las vigentes guías clínicas, de modo que el sistema de estratificación propuesto podría servir para identificar a pacientes con mayor riesgo de cardiotoxicidad basal entre los considerados inicialmente como de bajo riesgo.
Por último, resulta novedoso el empleo del score de calcio coronario como posible factor de riesgo a tener en cuenta. Dentro de los episodios cardiovasculares asociados al uso de ICI destacan los de presentación precoz, con especial atención a los episodios de miocarditis, con una mortalidad de hasta el 50%. Sin embargo, aunque son menos conocidas, están descritas otras toxicidades cardiovasculares de presentación más tardía como la aterosclerosis progresiva o el infarto de miocardio. Por ello, el trabajo de Chen y colaboradores resulta interesante por abordar una valoración del riesgo de cardiotoxicidad por ICI más global, incluyendo parámetros que pudiesen relacionarse con eventos tanto a corto como a largo plazo.
Referencia
- Zhulu Chen, Rui Lan, Tao Ran, Li Tao, Yuxi Zhu, Yanwei Li, Chuan Zhang, Min Mao, Diansa Gao, Zhong Zuo.
- Sci Rep. 2024 Oct 22;14(1):24821.
