El metaanálisis ANDROMEDA incluyó datos individuales (1.154 pacientes y 1.360 lesiones) de tres ensayos aleatorizados de no inferioridad (BELLO, BASKET-SMALL 2 y PICCOLETO II) con un seguimiento de 36 meses. El estudio analiza estos eventos en el tratamiento de lesiones de novo en vasos pequeños mediante el uso de balón recubierto con fármaco (paclitaxel) o stent farmacoactivo (DES).
Los principales objetivos de este estudio fueron evaluar la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y el fracaso del tratamiento sobre el vaso diana (TLF). Los MACE incluyen la muerte por cualquier causa, el infarto de miocardio, la trombosis en la lesión tratada o la necesidad de una nueva revascularización en el vaso diana. Por su parte, el TLF se define como la combinación de muerte por causa cardiológica, infarto de miocardio o revascularización de la lesión tratada.
Los objetivos secundarios del estudio fueron la evaluación de la mortalidad por cualquier causa, mortalidad de origen cardiaco, la incidencia de infarto de miocardio y la trombosis de la lesión tratada.
Se definió vaso pequeño como aquel que presentaba un diámetro de referencia inferior o igual a 3,00 mm. Sin embargo, más de un 80% de los pacientes presentaban un diámetro menor de 2,50 mm. No hubo diferencias significativas entre las características de la población basal entre los grupos, siendo la media de edad de 67 años, presentando la muestra un 37,6% de pacientes diabéticos, 83,6% hipertensos y un 70,2% dislipémicos. La indicación principal para la revascularización fue angina estable/ enfermedad isquémica silente. El territorio más revascularizado fue el de la arteria circunfleja.
Ante la posible existencia de heterogeneidad moderada-alta entre los estudios, pudiendo haber un mayor peso del estudio BASKET-SMALL 2, se realizó para el estudio de los datos análisis en primer y segundo paso. Así mismo se realizó un análisis multivariante.
Estos análisis arrojan que los pacientes tratados con DCB tuvieron un menor riesgo de MACE en comparación con aquellos que recibieron DES (hazard ratio [HR] 0,67; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,47-0,96) en el análisis de un paso. Este beneficio persistió tras ajuste multivariable (HR 0,75; IC 95%: 0,58-0,96). Sin embargo, tras un análisis en dos etapas esta diferencia no alcanzó la significación estadística. En cuanto a TLF, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguno de los análisis.
Comentario
El tratamiento óptimo de la enfermedad coronaria de vasos pequeños (SV-CAD) sigue siendo un desafío en cardiología intervencionista. El uso de DES en vasos pequeños, se ha visto limitado por el mal resultado de estos en vasos de menos de 3 mm en comparación con los resultados en vasos de mayor calibre, exhibiendo una mayor tasa de reestenosis. Por otro lado, el uso de balón de fármaco, eliminando el componente metálico de los anteriores y ofreciendo una a priori mejor solución a nivel fisiopatológico emerge como una prometedora solución.
Este metaanálisis se basa en tres ensayos clínicos aleatorizados. El estudio SMALL-BASKET 2 demostró la no inferioridad del DCB frente al DES en un criterio combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio no fatal y revascularización del vaso diana. El estudio BELLO, también diseñado bajo un enfoque de no inferioridad, confirmó que el DCB no era inferior al DES en términos de pérdida tardía de lumen y reestenosis angiográfica a 6 meses. Finalmente, el estudio PICCOLETO II mostró que el DCB presentó un mejor desempeño que el DES en cuanto a la pérdida tardía de lumen a los 6 meses.
Los autores de este metaanálisis de datos individuales de pacientes afirman un beneficio clínico significativo respecto a los MACE del DCB frente a DES, no mostrando diferencias significativas en el combinado de fallo de vaso diana.
Estos resultados, prometedores a priori a favor del balón de fármaco en este contexto han de interpretarse de forma cauta dado que se trata de un metaanálisis generador de hipótesis y por la existencia de posibles limitaciones.
En el estudio se exhiben varios focos de heterogeneidad como pueden ser la diferente definición de vaso pequeño entre los estudios, los tiempos de seguimientos dispares, el uso de stents de primera y segunda generación o el posible mayor peso de uno de los estudios (SMALL-BASKET 2) que, por su parte, definió vaso pequeño como aquel que presentaba un diámetro entre 2 y 3 mm.
Dada esta posible heterogeneidad, en el artículo se plantean varios análisis, tanto de un paso, dos pasos y multivariable. Si atendemos a los resultados del estudio, observamos que los MACE presentan diferencias significativas en análisis de primer paso y multivariante, sin embargo, estas diferencias no son significativas en el análisis de dos pasos. Este último es el más sensible a heterogeneidad.
Por otro lado, comentar que, dentro de los objetivos secundarios a los 3 años de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa ni mortalidad cardiovascular entre los grupos. En el análisis de una etapa, el grupo DCB mostró una reducción significativa en la incidencia de infarto de miocardio y en la necesidad de revascularización del vaso diana en comparación con el grupo DES, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas en los análisis de dos etapas y por protocolo. Asimismo, la trombosis de la lesión tratada significativamente menor en el grupo DCB en el análisis multivariable de una etapa y por protocolo, pero no alcanzó significación estadística en otros análisis. Por otro lado, la revascularización de la lesión tratada no mostró diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las evaluaciones.
Esta diferencia entre DCB y DES en la trombosis de la lesión tratada, podría explicar que haya diferencia entre grupos en MACE en el análisis de primer paso y multivariante pero no en TLF, que no contempla en su combinado este parámetro.
Por esto, a pesar de que los hallazgos sugieren que el DCB de paclitaxel puede ser una mejor alternativa al DES en el tratamiento de la enfermedad coronaria de pequeño vaso, es necesaria la realización de ensayos clínicos aleatorizados con una mayor muestra y tiempo de seguimiento para obtener conclusiones fidedignas en este contexto clínico.
Referencia
- Simone Fezzi, Daniele Giacoppo, Gregor Fahrni, Azeem Latib, Fernando Alfonso, Antonio Colombo, Felix Mahfoud, Bruno Scheller, Raban Jeger y Bernardo Cortese.
- European Heart Journal, 2025;, ehaf002.
