La ablación de arritmias ventriculares (AV) es un procedimiento cada vez más frecuente en las unidades de electrofisiología, impulsado por una creciente base de evidencia científica y el aumento de las recomendaciones de clase I en las guías de práctica clínica.
El acceso percutáneo al ventrículo izquierdo (VI) puede realizarse mediante dos técnicas: el abordaje retrógrado a través de la válvula aórtica o la punción transeptal, cruzando la válvula mitral. Si bien ambas estrategias han demostrado eficacia y seguridad comparables, algunos estudios recientes sugieren que el abordaje retroaórtico podría estar asociado a un mayor riesgo de embolización cerebral, aunque no hay evidencia directa que compare ambas técnicas.
El ensayo clínico multicéntrico TRAVERSE (Transseptal Versus Retrograde Aortic Ventricular Entry to Reduce Systemic Emboli) fue diseñado para evaluar y comparar la seguridad —determinada por la aparición de lesiones cerebrales isquémicas agudas— y la eficacia —definida como éxito agudo y ausencia de recurrencias arrítmicas— de ambas técnicas en pacientes con indicación de ablación de AV izquierdas, aleatorizándolos a uno u otro abordaje en una proporción 1:1.
La presencia de lesiones isquémicas cerebrales fue evaluada mediante resonancia magnética cerebral (RMNC) realizada al día siguiente del procedimiento. Además, se llevó a cabo una evaluación neurocognitiva abreviada basal, que se repitió a los 6 meses. La eficacia clínica y la presencia de otras complicaciones se evaluaron a las 24h, al mes y a los 6 meses posprocedimiento.
Entre junio de 2019 y febrero de 2023 se incluyeron 146 pacientes (72 y 74 asignados al grupo de acceso retrógrado y transeptal, respectivamente). Se registraron crossovers en ambos brazos: 10 pacientes del grupo de acceso retrógrado requirieron acceso transeptal (7 complementarios y 3 como acceso único), y 7 del grupo transeptal requirieron acceso retrógrado (3 complementarios y 4 como único), principalmente por decisión clínica en función de la anatomía y el sitio de origen de la taquicardia.
El 65% de los pacientes se sometió a ablación de extrasístoles ventriculares y el 49% a ablación de taquicardia o fibrilación ventricular. Las características del procedimiento —duración, parámetros de ablación y manejo anticoagulante peri y posprocedimiento— fueron similares entre los grupos, salvo por un mayor tiempo de fluoroscopia en el grupo transeptal (9,5 frente a 6,6 minutos, p=0,014).
Los sustratos anatómicos más frecuentemente abordados fueron los segmentos basales de las paredes inferior, lateral y septal, seguidos de los músculos papilares, región perimitral y proximidad al sistema de conducción, sin diferencias significativas entre los dos grupos.
En la población por intención de tratar, el desenlace primario —presencia de lesiones cerebrales isquémicas agudas— fue significativamente más frecuente en el grupo retroaórtico (45% frente al 28%; p=0,036), si bien ningún paciente presentó déficits neurológicos clínicamente evidentes ni repercusión neurocognitiva a los 6 meses. Asimismo, el número medio de lesiones por paciente también fue mayor en este grupo.
En cuanto a otros eventos de seguridad, no se hallaron diferencias en la tasa de complicaciones clínicamente manifestadas, aunque sí se observaron diferencias cualitativas: todas las complicaciones vasculares ocurrieron en el grupo retroaórtico, mientras que todos los derrames pericárdicos se presentaron en el grupo transeptal.
Con respecto a los objetivos de eficacia, no se observaron diferencias entre ambos grupos, ni de forma aguda ni a medio plazo.
Cabe destacar que, aunque se trata de un estudio aleatorizado, existen algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. Solo el 90% de los participantes se sometió a la RMNC posintervención. Aunque los análisis de sensibilidad mantuvieron la significación estadística incluso bajo los supuestos menos favorables al abordaje transeptal, no puede descartarse por completo un sesgo debido a los datos faltantes. Además, la tasa de seguimiento a los 6 meses fue inferior a la ideal (70,8% en el grupo de abordaje retroaórtico y 86,5% en el grupo transeptal), lo que limita la interpretación a largo plazo del impacto clínico de las lesiones cerebrales. Finalmente, aunque no se observaron asociaciones entre enfermedad vascular conocida y la aparición de lesiones cerebrales, el despistaje sistemático de ateroesclerosis aórtica no se contempló como parte del protocolo.
El ensayo TRAVERSE es el primero en demostrar que los pacientes con AV sometidos a ablación mediante un abordaje retroaórtico presentan un riesgo significativamente mayor de lesiones cerebrales agudas en comparación con aquellos abordados por vía transeptal, sin diferencias relevantes en términos de eficacia.
Comentario
Existen dos abordajes endocárdicos para acceder al VI y realizar los procedimientos de ablación en dicha cavidad: el abordaje retroaórtico y el transeptal. La elección entre uno u otro ha estado tradicionalmente determinada por las preferencias del operador y por consideraciones anatómicas relacionadas con la arritmia o el sustrato involucrado.
Las complicaciones embólicas son comunes en los procedimientos de ablación en las cavidades cardiacas izquierdas, y aunque la mayoría de los infartos embólicos son subclínicos, investigaciones recientes han demostrado que pueden tener efectos neurocognitivos negativos, lo que subraya la importancia de minimizar estos eventos1,2.
Estudios observacionales han sugerido una incidencia de lesiones isquémicas agudas de más del 50% de los pacientes sometidos a ablación en el VI, sin que exista evidencia comparativa suficiente que permita atribuir estos eventos a un abordaje específico3.
El ensayo TRAVERSE comparó los abordajes retroaórtico y transeptal en términos de seguridad (evidencia de lesiones isquémicas cerebrales agudas) y eficacia. El abordaje retroaórtico se asoció con una mayor incidencia de eventos isquémicos cerebrales en comparación con el abordaje transeptal. Es importante considerar que, dado que estos eventos se presumen de origen embólico, es probable que exista embolización simultánea a otros órganos, siendo la tasa global real de complicaciones embólicas potencialmente mayor.
A pesar de las diferencias en seguridad, ambos abordajes mostraron tasas similares de complicaciones globales y eficacia, por lo que seleccionar el acceso transeptal para reducir riesgo de potencial daño cerebral no parece comprometer el resultado del procedimiento.
Actualmente, los documentos de consenso internacionales no favorecen específicamente uno de los dos accesos, salvo por contraindicaciones particulares como valvulopatías o prótesis mecánicas4. El Registro nacional de ablación por catéter revela que el acceso transeptal ha incrementado su frecuencia progresivamente, empleándose en el 66% de los procedimientos de ablación de TV isquémica, mientras que el acceso retroaórtico sigue siendo el predominante para los sustratos no isquémicos (37%)5. Además, una reciente encuesta europea mostró que, aunque el acceso transeptal es actualmente el más frecuente (80,4%), un porcentaje significativo de pacientes con taquicardia ventricular izquierda aún requiere de ambos abordajes simultáneamente (41,9%)6.
Es probable que la creciente familiarización de los operadores con el abordaje transeptal, respaldada por la evidencia de un perfil de seguridad más favorable del abordaje transeptal y una eficacia comparable al abordaje retroaórtico, determinen que en el futuro se establezcan recomendaciones formales sobre el abordaje de elección en la ablación de arritmias que afectan al VI.
Referencia
Left ventricular entry to reduce brain lesions during catheter ablation: a randomized trial
- Marcus GM, Tung R, Gerstenfeld EP, Hue TF, Lin F, Cheng J, Weiss JP, Tzou WS, Hsia H, Ehdaie A, Cooper DH, Bunch TJ, Arkles J, Nazer B, Lee A, Hadjis A, Nguyen DT, Chelu MG, Moss J, Hsu JC, Valderrábano M, Bhave PD, Beaser AD, Kanagasundram A, Wazni O, Bradfield J, Wall G, Chang K, Yang M, Montenegro G, Jarrott S, Kramer JH, Kim AS, Morris YM, Dillon WP.
- Circulation. 2025 Feb 24. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071352. Epub ahead of print. PMID: 39989365.
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