El tratamiento de la dislipemia en pacientes de mayor edad es objeto de controversia, debido a los interrogantes acerca de la seguridad del mismo y el tiempo hasta lograr su efecto. Esto ha motivado que las principales guías de práctica clínica recomienden con un menor nivel de evidencia el control de la dislipemia en el paciente mayor de 75 años, centrándose exclusivamente en el tratamiento con estatinas.
Este estudio surge de la necesidad de ampliar el conocimiento acerca de los beneficios y seguridad a largo plazo del tratamiento con inhibidores de PCKS9 en la población >75 años.
Para ello se analizaron los pacientes >75 años del estudio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCKS9 Inhibition in Subetcs with Elevated Risk) y del estudio FOURIER-OLE (la fase de extensión del mismo). El objetivo primario fue la tasa de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, ingreso por angina inestable o revascularización coronaria).
Se incluyeron 2.526 pacientes procedentes del estudio FOURIER (9% del total), todos tuvieron >75 años en el momento de la inclusión. La edad media fue de 77 años (rango 76-79 años). El tiempo de seguimiento medio fue de 7,1 años (incluyendo el periodo dentro del estudio FOURIER y su extensión FOURIER-OLE (rango 6,7-7,6 años; máximo 8,7 años. El tratamiento con evolocumab desde el inicio redujo la incidencia del objetivo primario en los pacientes >75 años (hazard ratio [HR] 0,79; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,64-0,97) de forma similar a los pacientes más jóvenes (HR 0,86; IC 95%: 0,80-0,92; p de interacción 0,43). De hecho, la reducción del riesgo absoluto fue mayor en la población mayor (5,4% frente al 2,3%), con un menor número de pacientes a tratar, NNT, de 19 frente a 44 respectivamente. La incidencia anual de eventos secundarios fue similar a la de pacientes más jóvenes.
Los autores concluyen que el tratamiento a largo plazo con evolocumab en pacientes mayores de 75 años con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se asoció con beneficios similares a los de la población más joven, con un menor número necesario a tratar y sin diferencias en la tasa de eventos secundarios. Estos resultados contribuyen a reforzar el mensaje de que los pacientes de mayor edad se benefician del tratamiento intensivo de la dislipemia igual que los pacientes más jóvenes.
Comentario
Este trabajo es un subanálisis del estudio FOURIER que incluyó a más de 27.000 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Se les aleatorizó a recibir tratamiento con evolocumab frente a placebo, y cuyo seguimiento se plasmó en el estudio abierto FOURIER-OLE. En concreto, los autores publican los resultados del subgrupo de pacientes >75 años incluidos en estos estudios.
En un primer lugar se constatan ciertas diferencias cuando se compara a los pacientes >75 años con los pacientes más jóvenes. Por un lado, destaca una mayor proporción de mujeres (34% frente al 26%), una menor prevalencia de cardiopatía isquémica previa y en contra una mayor prevalencia de ictus aterosclerótico (22-25% de los pacientes) e hipertensión arterial. El tratamiento de base también difería con una menor prescripción de estatinas de alta intensidad en los pacientes de mayor edad.
En cuanto a los resultados, el tratamiento con evolocumab redujo los niveles de LDL-colesterol en un 60%, una reducción similar a la de los pacientes más jóvenes. Además, el tratamiento con evolocumab se asoció con una reducción del objetivo primario similar a la de los pacientes más jóvenes. De hecho, debido a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores en la población de más de 75 años, la reducción de riesgo absoluta es mayor (5,4% frente al 2,3%). Por tanto, el número necesario a tratar en la población >75 años fue significativamente menor. Pero es que además de estos resultados globales se ha observado una disminución de los ictus isquémicos en el seguimiento de los pacientes mayores tratados con evolocumab. Merece la pena recordar que casi 1 de cada 4 pacientes mayores de 75 años incluidos en el estudio FOURIER presentaban antecedentes de ictus isquémico. Por lo tanto, estos resultados arrojan la hipótesis de un posible efecto aún más beneficioso de evolocumab en el grupo de pacientes con mayor edad e ictus previo.
En mi opinión, además de los excelentes resultados en cuanto a la eficacia, merece la pena destacar el perfil de seguridad a largo plazo de este tratamiento. En un momento inicial hubo dudas acerca de los efectos secundarios de los inhibidores de PCSK9 al conseguir una reducción tan marcada de los niveles de LDL-colesterol. En este trabajo se observa cómo la tasa de efectos adversos no supera a las del placebo en la aparición de efectos adversos serios, diabetes de novo, ictus hemorrágico o eventos neurocognitivos. Los únicos efectos adversos más frecuentes fueron los relacionados con el lugar de la inyección del fármaco.
Como limitación de este trabajo no se incluyó una valoración de comorbilidades frecuentes en la población mayor de alto riesgo cardiovascular como puede ser la fragilidad, la polifarmacia o el deterioro cognitivo. Son necesarios estudios que reflejen la heterogeneidad de este grupo etario para establecer aquellos pacientes de mayor riesgo de eventos en el seguimiento y también aquellos en los que el tratamiento pueda ser fútil.
Podemos concluir que evolocumab se asocia con un beneficio clínico mantenido en los pacientes mayores de 75 años y con un perfil de seguridad similar al de los pacientes más jóvenes.
Referencia
Long-term lipid lowering with evolocumab in older individuals
- Al Said S, O'Donoghue ML, Ran X, Murphy SA, Atar D, Keech A, Flores-Arredondo JH, Wang B, Sabatine MS, Giugliano RP.
- J Am Coll Cardiol. 2025 Feb 11;85(5):504-512. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.019.
