El ensayo clínico BHF PROTECT-TAVI (British Heart Foundation Randomised Clinical Trial of Cerebral Embolic PROTECTion in Transcatheter Aortic Valve Implantation) es un ensayo clínico aleatorizado realizado en el Reino Unido. El objetivo del estudio era evaluar si el uso de dispositivos de protección cerebral embólica (DPC) (Sentinel, Boston Scientific), en pacientes sometidos a implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) conseguía reducir la incidencia de ictus en las primeras 72 horas tras el procedimiento.

El ensayo se llevó a cabo en 33 centros británicos (32 del National Health Service y un centro privado). El ensayo fue financiado por la British Heart Foundation y la compañía Boston Scientific proporcionó los DPC a través de una beca de investigación, pero no colaboró ni en el diseño, ni el desarrollo, ni en la comunicación de los resultados del estudio.    

Se reclutaron un total de 7.635 pacientes (3.815 en el grupo DPC y 3.820 en el grupo control). En las primeras 72 horas tras el TAVI, 81 de 3.795 pacientes del grupo DPC y 82 de 3.799 del grupo control sufrieron un ictus (2,1% frente al 2,2%, diferencia: −0,02%, intervalo de confianza del 95%: −0,68% a 0,63; p=0,94). Tampoco se encontraron diferencias en la incidencia de ictus incapacitante (1,2% en el grupo DPC y 1,4% en el grupo control).  

Los resultados de este ensayo confirman los resultados de ensayos previos en los que el uso rutinario de DPC en TAVI no supuso un beneficio en términos de reducción de la incidencia de ictus periprocedimiento.

Estos resultados, junto a otros publicados previamente, cuestionan la utilidad del empleo rutinario de DPC en pacientes sometidos a TAVI.  

Comentario

El ictus es una de las complicaciones más temidas del TAVI. La incidencia de ictus mayor o incapacitante se ha reducido significativamente desde los primeros ensayos pivotales, que incluían a pacientes de alto riesgo (5,0% y 3,9% en los estudios PARTNER 1B y US CoreValve, respectivamente)^1,2, hasta los estudios más recientes en población de bajo riesgo, donde la incidencia fue del 0% y 0,5% en los ensayos PARTNER 3 y Evolut Low Risk, respectivamente^3,4. Sin embargo, en el ensayo clínico independiente NOTION —que también incluía pacientes de bajo riesgo— la incidencia de ictus en los primeros 30 días tras el TAVI fue del 1,4%⁵. Además, en series de práctica clínica real, la incidencia global de ictus alcanza el 6%⁶.

Además, los ictus y los accidentes isquémicos transitorios representan solo la punta del iceberg, ya que la mayoría de los eventos cerebrovasculares en TAVI son subclínicos o silentes. De hecho, hasta el 100% de los pacientes sometidos a TAVI presentan infarto cerebral silente (evaluado por resonancia magnética) o señales de alta intensidad transitoria en estudios de Doppler transcraneal, lo que refleja una embolización cerebral prácticamente universal durante el procedimiento⁷.

La evidencia obtenida en grandes registros sobre la eficacia de los dispositivos de protección cerebral (DPC) para reducir la incidencia de ictus ha mostrado resultados contradictorios^9,9. Del mismo modo, los primeros ensayos clínicos DPC mostraron también resultados contradictorios. Mientras que en el ensayo MISTRAL-C no se observaron diferencias significativas en el volumen de nuevas lesiones, sí se observó una menor incidencia de déficit neurocognitivo en los pacientes que recibieron DPC¹⁰.  Por el contrario, en el ensayo CLEAN-TAVI sí se observó una reducción del número de nuevas lesiones, que no se acompañó de mejores resultados en los exámenes neurocognitivos¹¹. Finalmente, el ensayo DEFLECT III (con el DPC Triguard) sí consiguió demostrar una reducción del número de lesiones isquémicas de novo acompañada de un menor deterioro neurocognitivo¹².  

El ensayo PROTECTED-TAVR¹³, que aleatorizó a 3.002 pacientes (1:1 a DPC [Sentinel®] frente a no DPC), mostró una tendencia no significativa hacia una menor incidencia de ictus en las primeras 72 horas tras el TAVI (2,3% frente al 2,9%; p=0,30) y una reducción significativa de ictus incapacitante (0,5% frente al 1,3%), con un número necesario a tratar (NNT) de 125 para evitar un ictus incapacitante. Un metaanálisis posterior —que incluía los pacientes de los ensayos citados anteriormente— mostró que el uso de DPC en TAVI no se tradujo en beneficios clínicos, neurocognitivos ni de neuroimagen.

Un análisis post hoc del estudio PROTECTED-TAVR¹⁴ evidenció que el empleo de Sentinel sí se asoció a una reducción de ictus del 50% (2,6% frente al 1,3%), y del 73% en el caso de ictus incapacitante (1,5% frente al 0,4%) al analizar exclusivamente los resultados de pacientes en Estados Unidos. Esta diferencia geográfica en la eficacia de los DPC se atribuyó a diferencias basales de los pacientes estadounidenses, quienes presentaban una mayor proporción de válvula aórtica bicúspide, diabetes, arteriopatía periférica, y un mayor uso de válvulas expandibles con balón.

El ensayo BHF PROTECT-TAVR aleatorizó a más del doble de pacientes que el estudio PROTECTED-TAVR, incluyendo hasta un 30% de todos los pacientes sometidos a TAVI en centros del NHS durante el periodo de reclutamiento¹⁵. La supervivencia libre de ictus se determinó mediante cuestionarios aplicados diariamente durante las primeras 72 horas tras el TAVI (Questionnaire for Verifying Stroke-Free Status). El ensayo se suspendió anticipadamente por haber alcanzado el criterio de futilidad en un análisis intermedio. El objetivo principal no se alcanzó ni en la cohorte total ni en ninguno de los subgrupos preespecificados, que incluían —entre otros— pacientes con válvula aórtica bicúspide (~8%) y pacientes con calcificación valvular severa (~48%).

Jorge Nuche: “En ausencia de beneficio clínico claro, el uso rutinario de dispositivos de protección cerebral en TAVI sigue siendo cuestionable y debería reservarse para casos seleccionados". #BlogSEC @JovenesSec Comparte en

Por tanto, en ausencia de un beneficio clínico claro y reproducible, el uso rutinario de DPC durante el TAVI sigue siendo cuestionable, y su aplicación debería reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados con alto riesgo embólico. Serán necesarios más estudios para identificar qué subgrupos de pacientes podrían obtener un beneficio.

Referencia

Routine cerebral embolic protection during transcatheter aortic-valve implantation

• Rajesh K. Kharbanda, James Kennedy, Zahra Jamal, Matthew Dodd, Richard Evans, Kiran K, et al for the BHF PROTECT-TAVI Investigators.
• Published March 30, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2415120

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