El papel del balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) en la supervivencia y la transición a terapias avanzadas de insuficiencia cardiaca (TAIC) en pacientes en shock cardiogénico (SC) sigue sin estar clara, especialmente, fuera del ámbito del síndrome coronario agudo (SCA). El objetivo de este estudio (Altshock-2) fue evaluar el efecto del uso precoz de la BCIA frente al manejo estándar en la supervivencia o puente a TAIC en pacientes con SC no asociado a SCA (SC-IC).

Se trata de un ensayo aleatorizado, multicéntrico y prospectivo que incluyó pacientes en estadios B-D de la SCAI y candidatos a TAIC a recibir BCIA precoz asociado a manejo estándar (grupo BCIA) o manejo estándar (grupo control). El endpoint primario fue la supervivencia o la transición satisfactoria a TAIC a los 60 días. Los endpoints secundarios fueron la supervivencia global, el valor máximo del inotropic score y la puntuación máxima del sequencial organ failure assessment (SOFA) score.

En total, 53 pacientes fueron asignados aleatoriamente a BCIA y 48 a tratamiento estándar. Los pacientes estaban en estadios B (28%, n=28), C (57%, n=56) y D (15%, n=16) de la SCAI. El ensayo fue interrumpido de forma prematura por futilidad. El endpoint primario se alcanzó en 43 pacientes (81%) del grupo de BCIA y en 36 pacientes (75%) del grupo control (hazard ratio 0,72; intervalo de confianza del 95%: 0,31-1,68; p=0,45). Un total de 37 pacientes (37%) se sometieron a TAIC durante los 60 días de seguimiento. Se escaló el tratamiento en cuatro pacientes del grupo intervención (7,5%) frente a 2 en el grupo control (4,2%). Además, 6 pacientes (13%) asignados inicialmente al tratamiento estándar se pasaron al BCIA. Las complicaciones fueron comparables entre los grupos.

El trabajo concluye que el uso rutinario del BCIA de forma precoz comparado con el tratamiento habitual no mejoró significativamente la supervivencia ni la transición satisfactoria a TAIC en pacientes con SC-IC.

.@mibs02: “El uso rutinario del BCIA de forma precoz comparado con el tratamiento habitual, no mejoró significativamente la supervivencia ni la transición satisfactoria a TAIC en pacientes con shock cardiogénico no asociado a SCA". #BlogSEC @JovenesSec Comparte en

Comentario

El SC no asociado a SCA (SC- IC) tiene una incidencia creciente^1-3 pero la evidencia científica que disponemos en este contexto es escasa⁴. Tras el ensayo clínico aleatorizado IABP-SHOCK II⁵, la recomendación del BCIA en el SC-SCA se degradó a IIIB en las guías de práctica clínica, pero su papel en el SC-IC podría ser diferente según datos preliminares de estudios observacionales que describían un aumento de la saturación venosa mixta o de la probabilidad de que el paciente alcanzara TAIC en comparación con el tratamiento inotrópico^6-8. Por otro lado, el BCIA es una terapia segura, poco invasiva y asociada a menos complicaciones que otros dispositivos de soporte circulatorio⁹.

El Altshock-2 (Study on Early Intra-aortic Balloon Pump Placement in Acute Decompensated Heart Failure Complicated by Cardiogenic Shock) es un estudio aleatorizado, no ciego, multicéntrico ―aunque de ámbito nacional―, desarrollado en Italia entre junio 2020 y octubre 2024. Incluyó pacientes entre 18 y 75 años, candidatos a TAIC y con diagnóstico de SC-IC. Los criterios de inclusión se modificaron en 2022 para incluir el estadio B de SCAI (pacientes con hipoperfusión, pero sin hipotensión). Se excluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio en el mes previo, así como con miocarditis. La aleatorización se realizaba tras la primera visita y confirmación diagnóstica. En pacientes aleatorizados al grupo de intervención el BCIA se implanta inmediatamente tras la aleatorización. En cualquier paciente, la escalada en la terapia era obligatoria cuando se alcanzaba un inotropic score >20. El manejo se permitía según protocolo local sugiriendo el uso del catéter de Swan-Ganz (que globalmente se usa un 42,5%) y, especialmente, el destete de inotrópicos si se alcanzaba la estabilización clínica posimplante del BCIA.

La escalada del manejo se consideró si, tras 8 horas de tratamiento, no se alcanzaban 5 de los siguientes 8 objetivos: FC <100 lpm, TAm >65 mmHg, saturación venosa mixta >60%, PaO2 >60 mmHg, láctico <3 mmol/l, PCP <18 mmHg, E/E´<14, inotropic score <20 y diuresis >0,5 ml/kg/h.

Tras el análisis de 100 pacientes reclutados (la mitad del tamaño muestral objetivo) se decidió la suspensión prematura del estudio por futilidad.

La población del estudio estaba bien balanceada en ambos grupos. La mediana de edad fue 60 años, mayoritariamente hombres (80%), en estadio C (66%) o B (30%) con importante disfunción ventricular (mediana FEVI 20%). Un 13% recibió crossover de tratamiento estándar a BCIA. No hubo diferencia en el soporte inotrópico o respiratorio entre grupos.

No hubo diferencias entre grupos en el endpoint primario (p=0,45). El 18% de los pacientes recibieron trasplante cardiaco y el 19% LVAD. No hubo tampoco diferencias en endpoints secundarios, tiempo de ingreso o complicaciones. No hubo diferencias en ningún subgrupo ni según estadio SCAI, FEVI, edad o tiempo hasta el primer contacto médico.

A pesar del resultado neutro, es de destacar la contribución de los autores a la investigación en SC-IC donde la fisiopatología es diferente al SC-SCA ya que se atribuye, potencialmente, mayor papel a la poscarga en la descompensación. El BCIA puede actuar sobre este componente mientras se sabe que su efecto en el aumento del gasto cardiaco es muy modesto⁹. En este sentido, es de interés la inclusión de pacientes en estadios precoces del SC (SCAI B).

El diseño está bien realizado y con un planteamiento clínico, pero en un análisis crítico, hay que reconocer que la libertad en el manejo entre centros pudo ser un factor confusor. Así, a pesar de que se sugiriera en el protocolo, el uso del BCIA no supuso una reducción del soporte inotrópico. Por otro lado, la utilización del catéter Swan-Ganz fue pobre. Está descrito en la literatura que el uso de fármacos inotrópicos se asocia a eventos adversos como taquicardia, isquemia y arritmias¹⁰. También, el empleo del catéter Swan-Ganz se ha asociado a mejores resultados y mayor indicación de TAIC en recientes trabajos observacionales¹¹.

“Se consolida el BCIA como un soporte seguro y asociado a pocas complicaciones", indica @mibs02. #BlogSEC @JovenesSec Comparte en

Otra limitación a señalar es que no se analizaron parámetros de función de ventrículo derecho como la PAPI que, en otros trabajos, se ha asociado a fracaso del soporte con BCIA⁷.

En cualquier caso y, para finalizar, una conclusión importante que se puede extraer es que se consolida el BCIA como un soporte seguro y asociado a pocas complicaciones.

Referencia

Early intra-aortic balloon support for heart failure-related cardiogenic shock: a randomized clinical trial

• Nuccia Morici, Alice Sacco, Simone Frea, Matteo Rota, Luca Villanova, Carol Gravinese, Carlotta Sorini Dini, Nicoletta D’Ettore, Giulia Maj, Giulia De Lio, Luciano Potena, Serafina Valente, Mario Sabatino, Giovanna Viola, Laura Garatti, Giovanni Amedeo Tavecchia, Letizia Bertoldi, Fabrizio Oliva, Navin K. Kapur, Guido Tavazzi, Federico Pappalardo.
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