El shock cardiogénico (SC) secundario a un infarto agudo de miocardio (IAM) continúa presentando altas tasas de mortalidad intrahospitalaria (IH), a pesar de los avances en la revascularización coronaria y el uso creciente de las asistencias circulatorias mecánicas (ACM). En este contexto, hasta el 90% de los pacientes precisan de intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica invasiva (VMI), sin embargo, el momento óptimo para la IOT sigue siendo desconocido.
El presente trabajo analizó el registro multicéntrico Gulf-Cardiogenic Shock (G-CS), el cual incluye 1.513 pacientes con SC secundario a IAM con elevación del ST (IAMCEST). Para el análisis se seleccionaron 1.117 pacientes, de los cuales 672 (60%) requirieron VMI. Los autores dividieron a los pacientes en tres grupos de acuerdo con el tiempo entre diagnóstico del SC y el inicio de la VMI: grupo 1 (248 pacientes) inicio temprano (≤15 minutos), grupo 2 (203 pacientes) inicio intermedio (30 minutos), grupo 3 (221 pacientes) inicio tardío (≥ 60 minutos). Se compararon las características basales, angiográficas, tratamientos realizados, resultados y complicaciones IH.
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas, el secundario incluyó eventos mayores cardiacos y cerebrovasculares, la necesidad de terapia de reemplazo renal, sangrado mayor, el momento del inicio de la ACM y la supervivencia al año.
En esta cohorte más del 85% de los pacientes se encontraban en estadio de SC SCAI D o E, lo que refleja una situación avanzada de SC e hipoperfusión, con lactato medio elevado (8 mmol/l). La mortalidad IH fue significativamente mayor en el grupo de VMI tardía, siendo del 72% con respecto al grupo 2 y 1 (60% y 56% respectivamente, p = 0,001). El retraso en la intubación fue un predictor independiente de mortalidad hospitalaria (odds ratio [OR] 2,14; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,36-3,38). El beneficio en la supervivencia se observó únicamente cuando la VMI se iniciaba en la primera hora tras el diagnóstico de shock. Los pacientes del grupo 1 con IOT precoz llegaron antes a sala de hemodinámica, en ellos se inició antes el soporte con ACM y presentaron menores tasas de parada cardiorrespiratoria IH. No hubo diferencias en los objetivos secundarios, existiendo una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas en el grupo 3 (8,4% en el grupo 1 frente al 8,7% grupo 2 frente al 16% grupo 3; p=0,013).
Los autores concluyen que el inicio temprano de la VMI en pacientes con SC secundario a IAMCEST podría estar asociado a una disminución de la mortalidad IH, observándose un beneficio en la supervivencia al iniciarla dentro de los primeros 60 minutos desde el diagnóstico de SC.
Comentario
El momento idóneo de la IOT en los pacientes en SC sigue siendo desconocido y controvertido. A nivel fisiológico la VMI tiene varios efectos: puede mejorar la oxigenación, la ventilación y disminuir el trabajo respiratorio atenuando el circuito de hipoxia-isquemia-reperfusión. Además, a nivel hemodinámico, la presión positiva al final de la espiración puede disminuir la precarga y poscarga del VI al aumentar la presión intratorácica, pudiendo aumentar el gasto cardiaco y mejorar la congestión pulmonar. Por el contrario, en pacientes con fallo del VD puede tener un efecto deletéreo al disminuir la poscarga y la precarga conllevando a un aumento del fallo del VD. Respecto a la VMI en pacientes en SC, la evidencia previa ha sido escasa y heterogénea. En un subanálisis del estudio TRIUMPH trial1, se analizaron 262 pacientes con SC refractario, de los cuales el 93% fueron intubados de forma precoz (mediana de 8,1 h) y solo un 6,9% después (mediana 17,8 h). Cada hora de retraso en la VMI se asociaba con un aumento de mortalidad a 30 días (OR 1,04; IC 95% 1,01-1,06). Este hallazgo sugería ya que la demora en la intubación podía ser perjudicial en pacientes con SC.
De forma similar, en un subanálisis del CULPRIT-SHOCK2, con 683 pacientes, se dividió a los enfermos en tres grupos: sin VMI (17,4%), VMI al ingreso (59,7%) y VMI durante la hospitalización, más allá del primer día (22,8%). La mortalidad a 30 días fue más alta en los pacientes que requirieron VMI tardía (61,5%) frente a los intubados al ingreso (49,5%) y aquellos que no precisaron VMI (21%). Aunque estos resultados apoyaban la hipótesis de que la VMI precoz podría mejorar el pronóstico, el estudio no especificaba el momento exacto de la intubación, por otro lado, los pacientes que requirieron VMI era más jóvenes y se encontraban más gravemente enfermos, con mayor hipoperfusión, PCR previa, enfermedad multivaso, necesidad de ACM y drogas vasoactivas.
El registro FRENSHOCK3, uno de los primeros en estudiar específicamente la ventilación en SC (n=768), mostró que el 37,9% de los pacientes requirieron VMI. Estos pacientes presentaban tasas más altas de PCR previa, hipoperfusión y mayor necesidad de ECMO-VA y terapia renal sustitutiva. Como era esperable, su mortalidad a 30 días fue mayor en comparación con los tratados con VMNI, en parte explicado por esta mayor situación de gravedad. Tras el ajuste por gravedad, la VMI no se asoció de forma independiente con la mortalidad, interpretándose más bien como un marcador de enfermedad avanzada.
Un registro reciente4, que incluyó pacientes con SC secundario tanto a IAM como a insuficiencia cardiaca descompensada nos aporta información sobre la VMI y el manejo de la misma en estos pacientes; hasta la mitad de los pacientes se encontraban en estadio SCAI E, con lactato medio al ingreso >4 mmol/l y elevada necesidad de ACM, siendo la mortalidad IH elevada (40-50%). Analizando el registro se observa cómo los pacientes en SC que requieren de VMI son pacientes gravemente enfermos, con estadios avanzados y que requieren un manejo avanzado, presentando altas tasas de mortalidad IH.
En este contexto, el estudio comentado aporta un valor diferencial: por primera vez ofrece un análisis preciso del tiempo entre el diagnóstico del shock y el inicio de la VMI, dividiendo a los pacientes en intervalos muy cortos (≤15 min, 30 min y ≥60 min). Sus resultados muestran que el inicio precoz de VMI (≤60 min) se asocia con menor mortalidad IH, independientemente de la gravedad basal. Así, este estudio va un paso más allá al sugerir que el momento de la intubación no solo refleja la situación clínica, sino que puede ser un factor modificador del pronóstico. No obstante, debemos destacar varias limitaciones: se trata de un estudio observacional retrospectivo, sin datos sobre estrategias ventilatorias ni modos de VMI, y restringido a pacientes con SC por IAMCEST. Además, la menor mortalidad en los intubados precozmente podría estar influida por la realización más temprana de coronariografía y la utilización de ACM. En definitiva, este estudio refuerza que en el SC por IAMCEST no solo importa intubar, sino también cuándo hacerlo. La VMI precoz podría mejorar el pronóstico, mientras que retrasarla más allá de la primera hora parece asociarse con una peor supervivencia. Sería necesario confirmar mediante ensayos clínicos prospectivos si el momento de la intubación es realmente un factor pronóstico modificador o únicamente un marcador de mayor gravedad.
Referencia
- Abdulrahman Arabi, Jassim Al Suwaidi, Amin Daoulah, Awad Abdulrazaq AlQahtani ,1 Zubair Shahid, Ahmed Jamjoom, Ahmed Elmahrouk, Mohammed AlShehri, Prashanth Panduranga Abeer Said Mohamed Al Rawahi , Gladsy Selva Livingston, Ala’a Al-deen Tayseer Mousa, Hatem Aloui , Mubarak Aldossari, Nooraldaem Yousif, Husam Noor,9 Rajesh Rajan, Wael Al Mahmeed Hassan Kha, Mohammed Qutub, Amr A Arafat, Omar Kanbr Alsayed Almarghany, Mokhtar Kahin, Abdulwali Abohasan, Faisal Al Nasser Abdullah Alenezi Sultan Alobaikan, Badr Alzahrani,18 Alaa Aldossari ,19,20 Taher Hassan Waleed Alharbi , Khalid Alshali, Mohammed Ali Balghith, Amir Lotfi.
- BMJ Open 2025;15:e099208. doi: 10.1136/bmjopen-2025-099208.
Bibliografía
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- Grubb CS, Tucker G, Bionghi N, Chen C, Lussier BL, Kershaw CD, et al. Management patterns and outcomes of invasive mechanical ventilation in patients with cardiogenic shock. JACC Adv. 2025 Jul 3:101916. doi:10.1016/j.jacadv.2025.101916. Epub ahead of print. PMID:40704939.
