Quienes nos dedicamos al seguimiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) sabemos que uno de los momentos más difíciles en la consulta es el de la reevaluación tras el inicio del tratamiento. La pregunta es siempre la misma: ¿estamos realmente ante un paciente estable, o estamos ante alguien que parece estable pero cuya situación hemodinámica empeora de forma subclínica? Los modelos de estratificación de riesgo de las guías, y especialmente el simplificado de seguimiento de la ESC/ERS, son escalas con validación pronóstica, pero que en algunas ocasiones pueden no reflejar el riesgo del paciente adecuadamente, precisamente por su carácter simplificado, omitiendo métricas pronósticas relevantes hemodinámicas y ecocardiográficas1,2.
El cociente excursión sistólica del plano del anillo tricúspide/presión sistólica de la arteria pulmonar (TAPSE/PSAP) lleva años posicionándose como un subrogado ecocardiográfico accesible y reproducible del acoplamiento entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Ha demostrado valor pronóstico en insuficiencia cardiaca y en HAP por separado, y las guías ESC/ERS de 2022 ya lo incorporan en la estratificación de riesgo al diagnóstico de la HAP.
El presente trabajo de Badagliacca et al., publicado en Circulation: Heart Failure analiza si el acoplamiento entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, evaluado mediante la relación TAPSE/PSAP, mejora las puntuaciones de estratificación de riesgo para la predicción de la supervivencia3.
El diseño es el de un análisis post hoc de datos recogidos prospectivamente, articulado en torno a dos cohortes independientes. La cohorte de derivación procede de la red italiana iPHNET e incluye 677 pacientes incidentes con HAP —55% idiopática, el resto con HAP hereditaria, asociada a conectivopatía, a infección por VIH o inducida por fármacos— reclutados en 11 centros especializados entre 2005 y 2017, con un seguimiento mediano de 3,7 años. La cohorte de validación proviene del Registro de Giessen (Alemania) e incorpora 254 pacientes prevalentes con un seguimiento mediano de 5 años, lo que aporta una validación externa tanto geográfica como temporal, un elemento que refuerza considerablemente la solidez de los hallazgos.
En ambas cohortes, los pacientes fueron evaluados al diagnóstico y tras el inicio de terapias dirigidas —en un intervalo mediano de 293 días en la cohorte de derivación— mediante valoración clínica completa (clase funcional OMS, prueba de 6 minutos marcha, NT-proBNP), ecocardiografía estándar y cateterismo derecho. El objetivo fue determinar si el cociente TAPSE/PSAP, calculado a partir de medidas ecocardiográficas de rutina, sino cuantificar de forma rigurosa cuánto aporta cuando se añade a las escalas de riesgo actuales y en qué pacientes concretos lo hace. Añade información pronóstica a las escalas de riesgo ESC/ERS (europeas) y REVEAL 2.0 (americanas) y, en caso afirmativo, cuantificar esa ganancia y definir umbrales específicos para cada estrato de riesgo.
Los resultados son claros y consistentes entre ambas cohortes. Cada incremento de 0,1 mm/mmHg en el TAPSE/PSAP bajo tratamiento se asoció de forma independiente con una mayor probabilidad de alcanzar un perfil de bajo riesgo, tanto según la ESC/ERS (OR 1,78; p≤0,001) como según el REVEAL 2.0 (OR 1,43; p≤0,001). A la inversa, los valores más bajos del cociente en la reevaluación se asociaron con una mayor mortalidad durante el seguimiento.
Desde el punto de vista de la capacidad discriminativa, la incorporación del TAPSE/PSAP a los modelos de riesgo supuso una mejora significativa: el índice C de Hajime Uno pasó de 0,67 a 0,73 al añadirlo al modelo ESC/ERS (p≤0,001), y de 0,65 a 0,72 en el caso del REVEAL 2.0 (p≤0,001). En términos prácticos, esto equivale a pasar de una discriminación “aceptable” a una “buena”. El análisis de reclasificación neta (NRI) reveló que la adición del TAPSE/PSAP permitió reclasificar correctamente hacia una categoría de mayor riesgo al 27% de los pacientes que fallecieron durante el seguimiento, una ganancia que va más allá de lo estadísticamente significativo y que tiene una traducción clínica directa.
Los autores identificaron, mediante curvas COR específicas para cada estrato, los umbrales óptimos del cociente: 0,50 mm/mmHg en pacientes de bajo riesgo ESC/ERS, 0,35 mm/mmHg en riesgo intermedio-bajo y 0,30 mm/mmHg en riesgo intermedio-alto. Para el REVEAL 2.0, un umbral de 0,35 mm/mmHg fue el que mejor estratificó dentro del grupo con puntuación entre 5 y 8 (riesgo intermedio). En la cohorte de validación, estos mismos puntos de corte reprodujeron diferencias pronósticas significativas y clínicamente relevantes en los estratos intermedios. Por el contrario, el TAPSE/PSAP no aportó valor discriminativo adicional en los pacientes con enfermedad más avanzada (estrato de alto riesgo de la ESC/ERS y puntuación >8 del REVEAL 2.0) ni en los pacientes clasificados como de bajo riesgo según REVEAL 2.0.
Comentario
Lo más valioso de este trabajo no es tanto demostrar que el TAPSE/PSAP tiene valor pronóstico en la HAP —eso ya se había demostrado— sino cuantificar de forma rigurosa cuánto aporta y en qué pacientes concretos lo hace añadido a las escalas de riesgo actuales.
Los datos hablan por sí solos. En la cohorte de derivación, los pacientes clasificados como riesgo intermedio-bajo, pero con TAPSE/PSAP ≤0,35 mm/mmHg presentaron una mortalidad al año del 15%, frente al 5% de quienes superaban ese umbral —una diferencia de tres veces que la estratificación de riesgo convencional no es capaz de establecer. En el estrato intermedio-alto, la brecha fue aún mayor: un 26% frente a un 9% de mortalidad al año según estuvieran por debajo o por encima de 0,30 mm/mmHg. Estos datos, confirmados con diferencias muy similares en la cohorte alemana, sugieren algo importante: hay pacientes que se clasifican con las puntuaciones de riesgo de seguimiento actuales como “intermedios” pero que en realidad están mucho más cercanos del riesgo alto, y el TAPSE/PSAP tiene capacidad potencial para identificarlos.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el TAPSE/PSAP funciona como un subrogado no invasivo de la medición directa con catéteres de conductancia de la elastancia telesistólica del ventrículo derecho y la elastancia arterial efectiva de la arteria pulmonar. Este parámetro ecocardiográfico ha sido validado previamente en la HAP como elemento pronóstico. En este estudio, el cociente mostró además una relación curvilínea con las resistencias vasculares pulmonares (RVP), con un r² de 0,60 en la evaluación basal y de 0,67 en el seguimiento. Lo más llamativo es que los pacientes que alcanzaron o mantuvieron el bajo riesgo fueron precisamente aquellos con una reducción de las RVP suficiente como para situarse en la zona más pronunciada de esa curva —alrededor de 5 unidades Wood—, donde pequeños cambios hemodinámicos se traducen en grandes mejoras del acoplamiento ventrículo-arterial. Este dato refuerza la coherencia interna del trabajo y conecta el valor pronóstico del TAPSE/PSAP con el mecanismo terapéutico real de los fármacos que se utilizan en práctica clínica.
Otro aspecto que merece atención es la pregunta implícita que plantea el estudio: ¿puede el TAPSE/PSAP sustituir —al menos parcialmente— a las RVP medidas por cateterismo derecho en la reevaluación pronóstica? Los propios autores señalan que la información aportada por ambos parámetros podría ser comparable, con la diferencia de que las RVP requieren un procedimiento invasivo y el TAPSE/PSAP solo una ecocardiografía de rutina. El estudio no se diseñó para realizar una comparación directa entre ambos —y los autores lo reconocen como limitación—, pero la pregunta queda abierta y es clínicamente relevante, especialmente en contextos donde el acceso al cateterismo de reevaluación puede ser limitado.
En cuanto a las limitaciones, más allá del diseño retrospectivo —que los autores compensan con la recogida prospectiva de datos, la estandarización de las medidas entre centros y el análisis estadístico riguroso—, hay dos que resultan especialmente relevantes. La primera es la imposibilidad de estimar el TAPSE/PSAP en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave, en quienes la estimación ecocardiográfica de la PSAP no es fiable y sería necesario recurrir a la PSAP invasiva. La segunda es la ausencia de valor discriminativo en el estrato de mayor riesgo, algo que los autores atribuyen al reducido tamaño muestral en ese subgrupo (26 pacientes en la cohorte de derivación, 19 en la de validación) y a la menor variabilidad de la función ventricular cuando el deterioro del ventrículo derecho es ya avanzado y generalizado. Este hallazgo sugiere que, en los pacientes con enfermedad más avanzada, la estratificación pronóstica continúa requiriendo una valoración multimodal que integre parámetros clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos.
El trabajo se enmarca en una línea de investigación creciente sobre la incorporación de la ecocardiografía a las puntuaciones de riesgo en HAP. Estudios previos, como el de Fauvel et al.4 en una cohorte francesa de 654 pacientes o el de Vicenzi et al.5 en una cohorte belga de 104 pacientes, ya habían apuntado en esta dirección. La contribución de Badagliacca et al. corresponde a cuantificar el valor añadido estrato a estrato, a definir umbrales específicos para cada uno y validarlos en una cohorte externa de mayor tamaño —931 pacientes en total—, dando un paso decisivo hacia la implementación clínica del índice.
En definitiva, este estudio aporta evidencia sólida y bien construida de que el TAPSE/PSAP mejora la estratificación pronóstica de las puntuaciones de riesgo actuales en la HAP, especialmente en el grupo de riesgo intermedio tras el inicio del tratamiento. Y lo hace con una herramienta que ya tenemos en la consulta: simple, reproducible, no invasiva y sin coste adicional. La pregunta que queda sobre la mesa —y que futuras investigaciones deberán responder— es si actuar sobre esa información, escalando el tratamiento en los pacientes que el TAPSE/PSAP identifica como de peor pronóstico dentro del grupo intermedio, se traduce en una mejora real de la supervivencia. Mientras esperamos esa respuesta, incorporar este cociente de forma sistemática en la reevaluación ecocardiográfica de nuestros pacientes con HAP parece, a la luz de este trabajo, una decisión difícil de no tomar.
Referencia
TAPSE/sPAP ratio to improve risk assessment in pulmonary arterial hypertension
- Roberto Badagliacca, Khodr Tello, Michele D'Alto, Stefano Ghio, Paola Argiento, Natale Daniele Brunetti, Vito Casamassima, Gavino Casu, Nadia Cedrone, Marco Confalonieri, Marco Corda, Michele Correale, Carlo D'Agostino, Lucrezia De Michele, Domenico Filomena, Giuseppe Galgano, Alessandra Greco, Carlo Mario Lombardi, Rosalinda Madonna, Giovanna Manzi, Valentina Mercurio, Alexandra Mihai, Massimiliano Mulè, Giuseppe Paciocco, Silvia Papa, Zvonimir Andelko Rako, Tommaso Recchioni, Manuel Richter, Antonella Romaniello, Emanuele Romeo, Laura Scelsi, Davide Stolfo, Patrizio Vitulo, Athiththan Yogeswaran, Robert Naeije, Raymond L. Benza y Carmine Dario Vizza.
- Circ Heart Fail. 2025;18:e012518.
Bibliografía
- Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al; ESC/ERS Scientific Document Group. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43:3618-3731.
- Benza RL, Gomberg-Maitland M, Elliott CG, et al. Predicting survival in patients with pulmonary arterial hypertension: the REVEAL risk score calculator 2.0 and comparison with ESC/ERS-based risk assessment strategies. Chest. 2019;156:323-337.
- Badagliacca R, Tello K, D'Alto M, et al. TAPSE/sPAP Ratio to Improve Risk Assessment in Pulmonary Arterial Hypertension. Circ Heart Fail. 2025;18:e012518.
- Fauvel C, Raitiere O, Boucly A, et al. Interest of TAPSE/sPAP ratio for noninvasive pulmonary arterial hypertension risk assessment. J Heart Lung Transplant. 2022;41:1761-1772.
- Vicenzi M, Caravita S, Rota I, et al. The added value of right ventricular function normalized for afterload to improve risk stratification of patients with pulmonary arterial hypertension. PLoS One. 2022;17:e0265059.
