El estudio POET II es un ensayo clínico multicéntrico, internacional, aleatorizado y abierto cuyo objetivo principal fue evaluar si una estrategia de duración del tratamiento antibiótico adaptada a la respuesta clínica del paciente con endocarditis infecciosa (EI) izquierda puede acortar la duración del tratamiento sin comprometer la seguridad.
En este ensayo se incluyeron 508 pacientes (edad media 70 años, 75,4% hombres) con EI izquierda causada por estreptococos (57,3%), S. aureus (24,2%) o Enterococcus faecalis (18,5%) que cumplieran criterios clínicos y ecocardiográficos de estabilidad de la infección1.
El objetivo principal de eficacia fue el número de días que los pacientes estaban vivos y sin recibir tratamiento antibiótico para la endocarditis en los 6 meses siguientes a la aleatorización, mientras que el objetivo de seguridad fue una variable combinada de mortalidad por cualquier causa, cirugía cardiaca no planeada y embolias durante los 6 meses siguientes a la inclusión. Los objetivos secundarios fueron las recaídas y cada uno de los componentes de la variable combinada de seguridad.
Los pacientes se aleatorizaron en una proporción 1:1 a continuar con la pauta de tratamiento convencional hasta completar 4 a 6 semanas, (n=253) o a finalizar el tratamiento antibiótico (pauta acelerada o adaptada) (n=255). Antes de la inclusión, los pacientes habían recibido al menos 2 o 4 semanas de tratamiento médico estándar. En resumen, la pauta habitual establecida era de 6 semanas para cualquier EI causada por E. faecalis, para las infecciones por estreptococos sobre válvula protésica o que tuvieran absceso, y para las infecciones por S. aureus consideradas complicadas (presencia de absceso, evento embólico, realización de cirugía o endocarditis protésica), mientras que la pauta adaptada en estos supuestos era de 4 semanas. En el caso de EI por S. aureus no complicada, o EI por estreptococo sobre válvula nativa, la duración de la pauta convencional fue de 4 semanas, y la de la pauta adaptada, de 2 semanas.
Para ser aleatorizados, los pacientes debían cumplir los criterios POET (ausencia de cirugía cardiaca planeada, ausencia de fiebre o signos analíticos de infección, y un ecocardiograma transesofágico reciente que no mostrara progresión local de la infección). Se realizó un seguimiento clínico y analítico estrecho en los 6 meses siguientes.
Los resultados mostraron que la mediana de tiempo vivo sin tratamiento antibiótico fue de 182 días en el brazo de tratamiento adaptado y 169 en el brazo de pauta convencional (p <0,001), con una mediana de duración del tratamiento antibiótico de 26 (18-30) frente a 41 días (28-42), respectivamente.
El evento combinado de seguridad ocurrió en 21 pacientes (8,2%) en el brazo de tratamiento adaptado y en 27 pacientes (10,7%) del brazo de tratamiento estándar, lo que cumplió el criterio de no inferioridad. Se documentó una incidencia más elevada de recaídas en el brazo de tratamiento “acelerado” (13 pacientes, 5,1%) en comparación con el grupo control (4 pacientes, 1,6%), que fue estadísticamente significativa (p=0,04). En la mayoría de los casos, las recaídas fueron tratadas médicamente mediante el inicio de un nuevo ciclo de antibióticos. Cabe destacar que las recaídas fueron más frecuentes en la EI enterocócica.
Comentario
Las guías de práctica clínica para la EI recomiendan una duración de tratamiento antibiótico de entre 4 y 6 semanas, según se trate de una endocarditis nativa o protésica. Sin embargo, estas recomendaciones provienen en su mayoría de consensos de expertos. Acortar la duración del tratamiento antibiótico, sin comprometer la seguridad de los pacientes, puede conllevar ventajas sustanciales para los pacientes y el sistema sanitario: menos efectos secundarios y potenciales resistencias antibióticas, menor estancia hospitalaria y costes, y menor morbilidad asociada a la hospitalización prolongada.
Los ensayos clínicos en esta patología son escasos, y los autores deben ser felicitados por haberlo conseguido (otra vez, tras el ensayo POET publicado en 20182). Nuestro grupo (ENDOVAL), lo ha intentado en dos ocasiones, sin éxito, y la última de ellas con el mismo objetivo que los autores del POET II: evaluar la eficacia y seguridad de una pauta corta de antibióticos en casos seleccionados.
Hay algunos aspectos del ensayo POET II1 que me gustaría destacar:
En primer lugar, de 1.744 pacientes considerados, finalmente solo se aleatorizaron 508. Un total de 1.110 pacientes fueron excluidos por diversos motivos (ausencia de EI izquierda, declinación de participación, tiempo de antibioterapia prolongado, incapacidad para dar su consentimiento…). Además, 118 pacientes inicialmente incluidos no llegaron a ser aleatorizados por no cumplir los criterios de estabilidad clínica.
Por otro lado, el plan inicial de los autores era incluir al menos 118 pacientes de cada grupo de los tres microorganismos incluidos. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes finalmente incluidos presentaban EI estreptocócica (n=291), mientras que solo 94 pacientes tenían EI por E. faecalis.
Cabe puntualizar, además, que, aunque es un estudio multicéntrico e internacional, (participaron 11 hospitales de Dinamarca, un hospital de Suecia y otro de EE. UU.), la inmensa mayoría de los pacientes (95%) fueron incluidos en hospitales daneses.
Si analizamos el perfil de los pacientes, podemos ver que la mayoría son de bajo riesgo (hallazgo, por otra parte, lógico, dado que se está evaluando a pacientes que cumplen criterios clínicos de estabilidad): un alto porcentaje de infecciones son por estreptococos (57,3%), solo el 26% de los pacientes son portadores de prótesis, únicamente un 23,4% fueron consideradas EI complicadas y solo requirieron cirugía un 33% de los pacientes incluidos (y solamente 40 de las 134 EI protésicas, 23,8%). Además, un porcentaje muy bajo de los pacientes (7%) tenía vegetaciones de 9 o más milímetros.
Llama la atención que la recaída se considerara un objetivo secundario. En esta patología, la recaída de la enfermedad puede ser muy grave desde el punto de vista clínico y, de hecho, la recaída formó parte del objetivo principal del ensayo POET I, publicado previamente por los mismos autores2. Esta exclusión no se justifica en el artículo. Tampoco se explica la exclusión de los casos de EI por estafilococos coagulasa negativos, pese a tratarse de una causa frecuente de EI. Cabe la posibilidad de que los autores anticiparan un mayor riesgo de recaídas con pautas aceleradas en pacientes infectados por estos microorganismos y que esta fuera la razón para no incluirlos en el estudio.
En relación con el tratamiento antibiótico elegido, este se dejaba al libre criterio clínico de los investigadores, por lo que existe mucha heterogeneidad. Por otra parte, es importante destacar que el 63% de los pacientes habían recibido ya pauta secuencial de vía intravenosa a vía oral (siguiendo los resultados del ensayo POET I).
En resumen, el estudio POET II demuestra que, en un grupo seleccionado de pacientes de bajo riesgo con EI causada por estreptococos o S. aureus, que cumplen criterios de estabilidad clínica y sin complicaciones, una pauta más corta de tratamiento antibiótico puede ser suficiente sin comprometer la seguridad de los pacientes. Sin embargo, en la EI por enterococo, el mayor riesgo de recaída documentado sugiere ser cautelosos y no apoya el uso de pautas cortas. Los hallazgos, por tanto, no son generalizables a pacientes de más riesgo, que son comunes en hospitales de referencia (EI protésica, vegetaciones grandes, alta necesidad de cirugía) y con otro perfil microbiológico (enterococos y estafilococos coagulasa negativos).
Referencia
Response-tailored or standard-duration antibiotic treatment for infective endocarditis
- Henning Bundgaard, Mia Pries-Heje,Julie Hjulmand, Rasmus Hasselbalch, Peter Godsk Jørgensen, Søren Fanø, Nana Køber, Christian Tuxen, Nareen Kader, Ekim Seven, Lars Ege Rasmussen, Malene Wienberg, Niels Eske Bruun, Marlene Tofterup, Magnus Rasmussen, Lindsey R. Baden, Ann Woolley, Theis Lange, Jannik Helweg-Larsen, Jonas Agerlund Povlsen, Emil Fosbøl, Claus Moser, and Kasper Iversen, for the POET II Investigators.
- N Engl J Med. 2026 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa2607887.
Bibliografía
- Bundgaard H, Pries-Heje M, Hjulmand J, Hasselbalch R, Jørgensen PG, Fanø S, Køber N, Tuxen C, Kader N, Seven E, Rasmussen LE, Wienberg M, Bruun NE, Tofterup M, Rasmussen M, Baden LR, Woolley A, Lange T, Helweg-Larsen J, Povlsen JA, Fosbøl E, Moser C, Iversen K; POET II Investigators. Response-Tailored or Standard-Duration Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis. N Engl J Med. 2026 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa2607887.
- Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, Madsen T, Elming H, Jensen KT, Bruun NE, Høfsten DE, Fursted K, Christensen JJ, Schultz M, Klein CF, Fosbøll EL, Rosenvinge F, Schønheyder HC, Køber L, Torp-Pedersen C, Helweg-Larsen J, Tønder N, Moser C, Bundgaard H. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):415-424. doi: 10.1056/NEJMoa1808312.
