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Aptitud y descalificación para deportistas con commotio cordis

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La commotio cordis (CC) se define como muerte súbita cardiaca causada por un golpe o impacto relativamente inocente sobre el precordio. Aunque se pensaba que era infrecuente, se están dando a conocer nuevos casos cada vez con más frecuencia.

En realidad, más que un aumento en la frecuencia de estos eventos sería una mejora en la percepción de los mismos la que explicaría su mayor visibilidad. La commotio cordis es una de las causas más comunes de muerte súbita cardiaca (MSC) tanto en deportes de competición como recreacionales, como consecuencia de una arritmia letal instantánea. Hay que diferenciarla de la contusión cardiaca, en la cual, arritmias resultantes de un daño cardiaco estructural se desarrollan a partir de las 24 horas tras un severo impacto en el tórax.

Factores de riesgo en la commotio cordis

Los factores de riesgo para la CC se han definido a través del Registro de Commotio Cordis y en un modelo experimental porcino. Los casos en humanos ocurren mayoritariamente en varones adolescentes (95% de los casos), con una media de edad de 14 años1.

Los impactos suelen ocurrir sobre la pared anterior torácica izquierda y son producidos generalmente por un objeto esférico duro como por ejemplo una pelota de béisbol o de hockey sobre hierba, disco de hockey sobre hielo, lacrosse, etc. El colapso del jugador golpeado es instantáneo o en segundos; la arritmia detectada invariablemente cuando se llega a utilizar un desfibrilador es fibrilación ventricular (FV).

En el modelo experimental porcino de CC se confirma que la arritmia inducida por el impacto precordial es una FV. Además, este modelo ha permitido demostrar que solo aquellos impactos recibidos durante la parte ascendente de la onda T del ECG llegan a producir FV2. También, el impacto debe producirse perpendicularmente al tórax y a una cierta velocidad (65 km/h en el modelo porcino; a 80 km/h ya se produce daño directo cardiaco).

Resucitación

Inicialmente se creía que el éxito con las maniobras de resucitación era más difícil de alcanzar en víctimas de CC que en casos de MSC por otras patologías. Esta percepción estaba basada en la pobre tasa de supervivencia de víctimas de CC extraídas del Registro de Commotio Cordis antes de 1995. Sin embargo, datos del Registro a partir de 2002 hasta la actualidad han mostrado un incremento muy importante que va desde el 15% inicial hasta más del 50% más recientemente3.

Las razones para esta mejoría de las tasas de supervivencia son multifactoriales, incluyendo el mejor reconocimiento de una CC lo cual proporciona un intervalo de tiempo más corto desde el colapso hasta el comienzo de las maniobras de reanimación cardiopulmonar y desfibrilación; mayor expansión de desfibriladores automáticos externos (DAE) en la comunidad; y un aumento del número de personas que vienen siendo entrenadas y dispuestas a realizar resucitación cardiopulmonar y desfibrilación. Sin embargo, el éxito es menor, por lo menos en EE. UU., cuando la víctima es de raza negra y también cuando el evento ocurre en el domicilio o durante deportes recreacionales, probablemente debido al alargamiento de los tiempos de respuesta.

Prevención

Los datos del Registro de Commotio Cordis indican que a pesar del uso de chalecos protectores y/o de pelotas de béisbol de seguridad, pueden seguir ocurriendo eventos mortales aunque sí se ha observado menor frecuencia de los mismos. Además, todo ello es muy especulativo si no conocemos el número de impactos relativos con y sin chaleco protector, e igualmente con o sin pelotas de béisbol de seguridad.

De nuevo en modelos porcinos, el uso de chalecos protectores no redujo el riesgo de CC; a velocidades de impacto de alrededor de 65 km/h, la incidencia de FV fue similar entre los portadores de chaleco protector y los que recibieron impactos de control sin chaleco protector.

Regreso a la competición en supervivientes

Los supervivientes de CC deben ser sometidos a una revisión cardiovascular completa para descartar enfermedad cardiaca estructural. Ello incluye, aunque no restringido a, ECG, ecocardiograma, RM, holter y ergometría.

En presencia de hallazgos electrocardiográficos de patrones de Brugada y LQTS se deberían considerar tests farmacológicos. Desde luego, hay que tener en cuenta los patrones de inversión de onda T y los intervalos QT en los más jóvenes (son más frecuentes y no siempre patológicos). Si es preciso, debería ser tenida en cuenta la ayuda de los tests genéticos. Si no existe patología cardiaca estructural demostrable, no están indicados los DAI en supervivientes de CC.

La decisión de permitir el retorno a la competición se basa mayoritariamente en la presencia versus ausencia de patología cardiaca subyacente.

Por otro lado, teniendo en cuenta la gran cantidad de variables que han de confluir para desencadenar una CC, sería improbable un segundo evento.

Recomendaciones

  1. Se deben tomar medidas para asegurar que la recuperación de las víctimas de commotio cordis tenga éxito, incluyendo entre ellas medidas como la debida preparación de los entrenadores, staff, etc; para garantizar un reconocimiento rápido, notificación a los servicios médicos de urgencia e instauración inmediata de maniobras de resucitación y desfibrilación (I; B).
  2. En los supervivientes de una CC se debería realizar una revisión cardiovascular exhaustiva para descartar patología cardiaca subyacente y susceptibilidad a arritmias (I; B).
  3. Se considera razonable el uso de balones de béisbol de seguridad en función de la edad para reducir el riesgo de lesiones y CC (IIa; B).
  4. Pueden ser de utilidad normas que reglamenten técnicas de entrenamiento y competición para disminuir las contusiones en el precordio y así, reducir la probabilidad de CC (IIa; C).
  5. En caso de no detección de patología cardiaca subyacente, los supervivientes de CC pueden retomar con seguridad los entrenamientos y competición (IIa; C).

Comentarios-conclusiones

La commotio cordis es un acontecimiento poco usual pero al mismo tiempo una importante causa de morbilidad y mortalidad en deportes juveniles, así como en otras muchas otras circunstancias.

Probablemente, nunca se llegará a alcanzar una prevención totalmente completa y, por lo tanto, lo más razonable debería ser poner el énfasis en el rápido reconocimiento del suceso e instauración de las medidas de resucitación y desfibrilación.

Referencia

Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 13: Commotio Cordis A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology

  • Mark S. Link, N.A. Mark Estes, III, Barry J. Maron.
  • J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2439-2443.

Bibliografía

  1. Maron BJ, et al. Commotio cordis. N Engl J Med. 2010;362:917-27.
  2. Link MS, et al. An experimental model of sudden death due to low-energy chest-wall impact (commotio cordis). N Engl J Med 1998;338:1805-11.
  3. Maron BJ, et al. Increasing survival rate from commotio cordis. Heart Rhythm. 2013;10:219-23.

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