Documento que revisa evidencia científica, parámetros de diagnóstico, candidatos a tratamiento y alternativas terapéuticas; y propone un protocolo diagnóstico y terapéutico del déficit de hierro (DH) en la IC.

El Documento de Consenso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) sobre el diagnóstico y tratamiento del déficit de hierro en la insuficiencia cardiaca (IC), que se ha publicado recientemente, nace de la necesidad de establecer un protocolo de actuación multidisciplinar para el manejo de esta importante patología fuertemente relacionada con la IC¹. En este documento se revisa: la evidencia científica disponible, los parámetros de diagnóstico, los pacientes candidatos al tratamiento y las alternativas terapéuticas disponibles. Así mismo, se propone un protocolo diagnóstico y terapéutico del DH en la IC.

La importancia del DH en la IC ha quedado remarcada en las últimas guías de IC de la ESC publicadas en mayo de 2016. En ellas se recomienda la administración intravenosa de hierro carboximaltosa (HCM) a los pacientes sintomáticos con IC y fracción de eyección reducida (IC-FEr) y déficit de hierro (ferritina sérica <100 μg/l y o de 100-299 μg/l con índice de saturación de transferrina - IST- <20%) para aliviar los síntomas de IC y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (Clase IIa, Nivel A).

El déficit de hierro es común en la IC, al igual que en otras enfermedades crónicas, y puede causar anemia o disfunción muscular sin anemia.

El DH está estrechamente relacionado con la gravedad de la enfermedad y se asocia a un mayor riesgo de muerte, independientemente de la presencia de anemia. A pesar de la introducción de nuevos tratamientos y los avances recientes en el tratamiento de la IC crónica, la limitación funcional y los síntomas limitantes son frecuentes en los pacientes a pesar de que reciben un tratamiento médico óptimo. Los pacientes con IC y un estado anormal del hierro presentan deterioro de la capacidad de ejercicio submáxima con independencia de cuál sea el valor de la hemoglobina. Esto podría explicar la relación entre el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS) y el DH en los pacientes con IC. La clave del papel central del hierro en la mejora de la capacidad funcional está en su participación en procesos de generación de energía en la cadena respiratoria mitocondrial. Otro aspecto importante en la homeostasis del hierro, es la regulación por parte de la hepcidina que es una hormona peptídica sintetizada en el hígado cuya excreción aumenta durante procesos inflamatorios.

Clásicamente se ha dividido el DH en absoluto y funcional. En el primero hay DH en las células de los almacenes (hígado, sistema reticuloendotelial, placenta) que impide satisfacer las necesidades del organismo; suele ser secundario a disminución del aporte en la dieta, defecto de absorción y/o exceso de eliminación intestinal. En el DH funcional disminuye el hierro disponible (pool sanguíneo), al margen del hierro en los almacenes y suele ser consecuencia de una actividad inflamatoria. En el consenso se da gran importancia al algoritmo diagnóstico que valora no solo los depósitos (ferritina) y la disponibilidad de hierro (saturación de transferrina) sino los requerimientos celulares (receptor soluble de transferrina), con lo que podremos caracterizar y diagnosticar mejor a los pacientes con DH.

El tratamiento del DH está indicado siempre que el paciente presente síntomas (NYHA ≥II) a pesar de la optimización terapéutica de la IC. En los pacientes asintomáticos con IC debe considerarse la corrección del DH cuando se asocie a anemia. La administración i.v. de hierro se ha estudiado específicamente en dos estudios randomizados (FAIR-HF y CONFIRM-HF) en pacientes con IC y déficit de hierro definido como ferritina sérica <100 g/l o ferritina entre 100 y 299 g/l e IST <20%, con o sin anemia. Se mostró que el HCM i.v. mejora el estado general de los pacientes (según autoevaluación), la calidad de vida y la clase funcional de la NYHA. También como objetivo secundario se observó una reducción significativa de la hospitalización por empeoramiento de la IC.

Según el estudio CONFIRM-HF, el esquema de tratamiento del DH con HCM es: 1.000 mg como dosis inicial, más 500 mg a los 7 días en algunos casos, según el déficit calculado en la fórmula simplificada, seguidos de 500 mg cada 3 meses. La dosis de mantenimiento se basará en los valores del hemograma y la ferrocinética previos a la nueva dosis.

Las conclusiones del consenso se centran en que el DH va más allá de una comorbilidad y que tiene papel en la fisiopatología de la IC. Se recomienda que de forma sistemática se haga el diagnóstico y monitorización de la cinética del hierro mediante la determinación de ferritina y del IST. Finalmente, el tratamiento del DH en pacientes con IC-FEr sintomática debe realizarse lo más precozmente posible para evitar el deterioro de la clase funcional, la perdida de la CdVRS y reducir los reingresos hospitalarios por IC.

Referencia

BIBLIOGRAFIA

1. Consensus Document of the Spanish Society of Cardiology and the Spanish Society of Internal Medicine on the diagnosis and treatment of iron deficiency in heart failure

Manito N, Cerqueiro JM, Comín-Colet J, García-Pinilla JM, González-Franco A, et al.

Rev Clin Esp. 2016 Sep 14. doi: 10. 1016 / j.rce. 2016.08.001.