Análisis a 5 años del estudio PREVAIL que compara el cierre percutáneo de orejuela izquierda con warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular y metaanálisis añadiendo los pacientes del PROTECT AF a 5 años.

El ensayo PROTECT AF demostró que el cierre de la orejuela izquierda con el dispositivo Watchman (Boston Scientific) era equivalente a la warfarina para prevenir ictus en fibrilación auricular, pero tuvo una alta tasa de complicaciones. En un segundo ensayo, el PREVAIL, la tasa de complicaciones fue baja. La cohorte warfarina presentó una tasa de ictus inesperadamente baja, haciendo que los objetivos de eficacia fueran inconcluyentes. Sin embargo, estos objetivos se basaron en relativamente pocos pacientes y por un periodo de tiempo relativamente corto.

En este estudio se presentan los resultados finales del PREVAIL, tanto aislados, como parte de un metaanálisis a nivel de pacientes con los del PROTECT AF.

PREVAIL y PROTECT AF son ensayo clínicos prospectivos, aleatorizando pacientes 2:1 a recibir cierre de orejuela izquierda (COI) o warfarina, que incluyeron 1.114 pacientes que supusieron 4.343 pacientes-año. Los análisis son por intención de tratar y las tasas de eventos son por 100 pacientes-año.

Para el ensayo PREVAIL, el objetivo coprimario compuesto de ictus, embolismo sistémico (ES) o mortalidad cardiovascular o no explicada, no alcanzó la no-inferioridad (probabilidad de no inferioridad = 88,4%) aunque sí lo hizo el objetivo coprimario de ictus-ES posprocedimiento (probabilidad no inferioridad = 97,5%). La rama de warfarina mantuvo tasas inusualmente bajas para ictus isquémico (0,73%). En el metaanálisis el objetivo combinado fue similar en ambos grupos (RR 0,82; p = 0,27) como lo fue cualquier-ictus/ES (RR 0,961, p = 0,87). La tasa de ictus isquémico/ES fue numéricamente superior con COI pero sin alcanzar significación estadística (RR 1,171; p = 0,080). Sin embargo las diferencias en ictus hemorrágico, ictus mortal o incapacitante, muerte cardiovascular/inexplicada, mortalidad toral y sangrado posprocedimiento favorecieron al COI (RR: 0,20; p = 0,0022; RR: 0,45; p = 0,03; RR: 0,59; p = 0,027; RR: 0,73; p = 0,035; RR: 0,48; p = 0,0003, respectivamente).

Estos resultados a 5 años del ensayo PREVAIL, combinados con los resultados a 5 años del PROTECT AF, demuestran que el COI con Watchman aporta prevención para el ictus en fibrilación auricular no valvular comparable a la warfarina, con reducciones adicionales en sangrado mayor, particularmente ictus hemorrágico y mortalidad.

Comentario

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población occidental y sus consecuencias más graves son los ictus isquémicos y embolismos sistémicos. El tratamiento con warfarina, la mejora en la estratificación del riesgo tromboembólico y hemorrágico y el desarrollo de nuevos anticoagulantes han permitido una drástica disminución de ictus isquémicos pero con el consecuente aumento del riesgo de sangrado.

El cierre de orejuela izquierda percutáneo (COI) permite aislar el nicho de formación de trombos con la consecuente disminución de ictus sin aumentar el riesgo hemorrágico, sin embargo, tanto el ensayo PROTECT AF y PREVAIL no pudieron demostrar estos beneficios. Una de las explicaciones que se aportan para esta falta de resultados es la alta tasa de complicaciones periprocedimiento en el PROTECT AF y una tasa de ictus muy baja en la cohorte de warfarina en el PREVAIL.

Es por ello, que para intentar subsanar estos hechos como factores que impiden demostrar la eficacia del COI, los autores analizan los datos del PREVAIL a 5 años, y realizan, en el mismo artículo, un metaanálisis de este y del PROTECT AF a 5 años.

Como resultados fundamentales:

Para el análisis aislado del PREVAIL:

• Ausencia de no inferioridad del primer objetivo coprimario: ictus, embolismo sistémico y muerte cardiovascular o inexplicada.
• El segundo objetivo coprimario (ictus isquémico o embolismo sistémico > 7 días de la randomización) sí alcanzó el umbral de no inferioridad.

Para el metaanálisis PREVAIL-PROTECT AF: 

• Ausencia de diferencias estadísticamente significativas en ambos objetivos coprimarios de eficacia.
• Mayor tasa de ictus isquémico-embolismo sistémico en el grupo de COI (RR 1,71) pero sin alcanzar significación estadística (p = 0,080).
• Mejores tasas de ictus hemorrágico, ictus mortal o incapacitante, muerte cardiovascular/inexplicada, mortalidad total y sangrado posprocedimiento para el grupo de COI.

Estos datos parecen confirmar los presentados previamente en los tiempos preespecificados del PREVAIL a un año haciendo que el COI sea un tratamiento que podría plantearse como alternativa a warfarina.

Sin embargo, parece que los tratamientos orales, especialmente con nuevos anticoagulantes, siguen siendo el tratamiento de elección y solo en caso de complicaciones con su uso (recurrencia de ictus embólico, complicaciones hemorrágicas graves) el COI es un tratamiento adecuado.

Quedaría por validar si en pacientes que a pesar de no haber presentado complicaciones hemorrágicas, su riesgo de sangrado sea muy elevado, el COI podría ser superior al uso de anticoagulantes orales.

Referencia

5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure. From the PREVAIL and PROTECT AF Trials

• Vivek Y. Reddy, Shephal K. Doshi, Saibal Kar, Douglas N. Gibson, Matthew J. Price, Kenneth Huber, Rodney P. Horton, Maurice Buchbinder, Petr Neuzil, Nicole T. Gordon, David R. Holmes Jr.
• Journal of the American College of Cardiology Nov 2017, 24357; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.021