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Shock cardiogénico: ¿revascularización completa o no en fase aguda?

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Ensayo clínico que compara, en una población con infarto agudo de miocardio (IAM) en shock cardiogénico y enfermedad multivaso, la estrategia de revascularización inicial únicamente de la arteria responsable frente a la estrategia de revascularización completa.

Se trata de un estudio aleatorizado y multicéntrico, en el que se incluyeron a 706 pacientes en shock cardiogénico en contexto de un IAM que además presentaran enfermedad coronaria multivaso (estenosis > 70% en las principales arterias coronarias) y posibilidad de identificar la arteria responsable. Los pacientes fueron aleatorizados, en un ratio 1:1, hacia una de las dos ramas de tratamiento: revascularización completa en el primer procedimiento (incluyendo el tratamiento de las obstrucciones crónicas) frente a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) únicamente sobre la arteria responsable con la opción de completar la revascularización en un segundo tiempo durante el ingreso. El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa e insuficiencia renal grave, que precisara terapia de reemplazo renal (TRR), a los 30 días. El objetivo de seguridad primario fue sangrado e ictus.

Los resultados mostraron que, a los 30 días, el grupo de revascularización únicamente de la arteria responsable mostró una menor incidencia del compuesto primario (158 de 344 pacientes) en comparación con la estrategia de ACTP multivaso (189 de 341 pacientes) (45,9% frente a 55,4%; RR 0,83; IC 95%: 0,71-0,96; p = 0,01). El riesgo relativo de muerte fue menor en el grupo que recibió ACTP únicamente sobre la arteria responsable que el grupo que recibió ACTP multivaso (43,3% frente a 51,6%; RR 0,84; IC 95%: 0,72-0,98; p = 0,03). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de TRR entre los dos grupos (11,6% en ACTP univaso frente a 16,4% en ACTP multivaso; RR 0,71; IC 95%: 0,49-1,03; p = 0,07). No se objetivaron diferencias significativas entre los grupos respecto al tiempo trascurrido hasta la estabilización hemodinámica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o la necesidad y duración del tratamiento con inotrópicos o vasopresores; ni en la tasa de reingresos por insuficiencia cardiaca, angina recurrente, sangrado ni ictus.

Ante estos resultados, los autores concluyen que los pacientes con enfermedad coronaria multivaso e IAM con shock cardiogénico a los que, en la fase aguda, únicamente se les revascularizó la arteria responsable, tenían menor riesgo de muerte y fracaso renal agudo que aquellos a los que se les intentó realizar una revascularización completa.

Comentario

Las guías de práctica clínica de 2017 sobre la estrategia revascularizadora en el shock cardiogénico y enfermedad multivaso recomiendan, con un escaso nivel de evidencia (IIaC), tratar también las obstrucciones significativas en las arterias no responsables del IAM. Este estudio pretende arrojar algo de luz en este asunto, pues es el primer estudio aleatorizado que compara las dos estrategias de revascularización, con múltiples pacientes en cada brazo.

Los autores señalan que la ausencia de beneficio de la revascularización multivaso en la fase aguda puede ser debida a la mayor dosis de contraste utilizada en este grupo y el fracaso renal secundario. Sin embargo, el empeoramiento de la función renal no implicó mayor uso de TRR de forma significativa.

Si analizamos específicamente las causas de mortalidad entre los dos grupos (tabla S3 del material suplementario), hay mayor porcentaje de muertes por shock cardiogénico refractario, reinfarto y muerte súbita en el grupo de ACTP monovaso (con escasas diferencias entre los dos grupos); mientras que en el grupo de la ACTP multivaso predomina de forma llamativa la mortalidad por daño neurológico (casi el doble), de causas desconocidas y otras causas. No obstante, no se refleja la significación estadística de cada una de las causas.

Por otro lado, con respecto a las características de los pacientes incluidos, aproximadamente el 50% de los pacientes aleatorizados en cada grupo habían precisado maniobras de resucitación antes de la aleatorización y la mediana de tiempo en ventilación mecánica fue de 3 días y la estancia en UCI de 5 días.  No se describe la función ventricular ni el estado hemodinámico de los pacientes en el momento de la aleatorización. En cuanto al uso de soporte mecánico circulatorio hubo una tendencia a utilizar más Impella en el grupo de ACTP monovaso y más ECMO en la ACTP multivaso, lo cual podría estar en relación con la mayor mortalidad de causa neurológica observada en el grupo ACTP multivaso.

En ambos grupos se incluyeron pacientes con oclusiones crónicas (22%-24%), y en la rama de ACTP multivaso se intentaban tratar en la fase aguda, siempre que no se utilizaran más de 300 ml de contraste. En un 81% de los pacientes de este grupo se consiguió una revascularización completa; mientras que en el otro grupo solo un 17% recibió ACTP de las otras lesiones en un segundo tiempo.

Por último, cabe señalar que existía un porcentaje de pacientes (75 pacientes) que cambiaron de la estrategia terapéutica a la que habían sido asignados, debido múltiples razones.

Concluyendo, aunque se trata de un estudio clínico aleatorizado en pacientes con IAM en shock cardiogénico, los resultados debemos interpretarlos con cautela. En primer lugar, puede que la revascularización completa, incluyendo las oclusiones crónicas, no se deba realizar de forma sistemática; sino que requiera de un abordaje individualizado por parte del clínico y del hemodinamista. En segundo lugar, el uso de contraste y el tiempo prolongado del cateterismo pueden favorecer la aparición de complicaciones y el retraso en el inicio de otras medidas terapéuticas en el manejo del shock cardiogénico.

En un escenario tan complejo como es el shock cardiogénico que ha pasado de ser una enfermedad puramente cardiológica a una enfermedad sistémica, es muy complicado demostrar evidencia científica sólida que aporte robustez a la práctica clínica diaria. Quizás, el manejo de estos pacientes en UCI con experiencia en shock cardiogénico, posibilidad de ACTP 24/7 y soporte mecánico circulatorio pueda mejorar el pronóstico de esta patología, que, hoy en día, continúa teniendo muy alta mortalidad.

Referencia

PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock

  • Holger Thiele, Ibrahim Akin, Marcus Sandri, Georg Fuernau, Suzanne de Waha, Roza Meyer-Saraei, Peter Nordbeck, Tobias Geisler, Ulf Landmesser, Carsten Skurk, Andreas Fach, Harald Lapp, Jan J. Piek, Marko Noc, Tomaž Goslar, Stephan B. Felix, Lars S. Maier, Janina Stepinska, Keith Oldroyd, Pranas Serpytis, Gilles Montalescot, Olivier Barthelemy, Kurt Huber, Stephan Windecker, Stefano Savonitto, Patrizia Torremante, Christiaan Vrints, Steffen Schneider, Steffen Desch, Uwe Zeymer, for the CULPRIT-SHOCK Investigators.
  • N Engl J Med. 2017 Oct 30. doi: 10.1056/NEJMoa1710261. 

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